THE PRINCIPLE OF EFFECTIVE DEMAND

We need, to start with, a few terms which will be defined precisely later. In a given state of technique, resources and costs, the employment of a given volume of labour by an
entrepreneur involves him in two kinds of expense: first of all, the amounts which he pays out to the factors of production (exclusive of other entrepreneurs) for their current
services, which we shall call the factor cost of the employment in question; and secondly, the amounts which he pays out to other entrepreneurs for what he has to purchase from
them together with the sacrifice which he incurs by employing the equipment instead of leaving it idle, which we shall call the user cost of the employment in question[1]. The excess of the value of the resulting output over the sum of its factor cost and its user cost is the profit or, as we shall call it, the income of the entrepreneur. The factor cost is, of course, the same thing, looked at from the point of view of the entrepreneur, as what the factors of production regard as their income. Thus the factor cost and the entrepreneur's profit make up, between them, what we shall define as the total income resulting from the employment given by the entrepreneur. The entrepreneur's profit thus defined is, as it should be, the quantity which he endeavours to maximise when he is deciding what amount of employment to offer. It is sometimes convenient, when we are looking at it
from the entrepreneur's standpoint, to call the aggregate income (i.e. factor cost plus
profit) resulting from a given amount of employment the proceeds of that employment.
On the other hand, the aggregate supply price[2] of the output of a given amount of
employment is the expectation of proceeds which will just make it worth the while of the
entrepreneurs to give that employment[3].
It follows that in a given situation of technique, resources and factor cost per unit of
employment, the amount of employment, both in each individual firm and industry and in
the aggregate, depends on the amount of the proceeds which the entrepreneurs expect to
receive from the corresponding output[4]. For entrepreneurs will endeavour to fix the
amount of employment at the level which they expect to maximise the excess of the
proceeds over the factor cost.
Let Z be the aggregate supply price of the output from employing N men, the relationship
between Z and N being written Z = φ(N), which can be called the aggregate supply
function[5]. Similarly, let D be the proceeds which entrepreneurs expect to receive from
the employment of N men, the relationship between D and N being written D = f(N),
which can be called the aggregate demand function.
Now if for a given value of N the expected proceeds are greater than the aggregate supply
price, i.e. if D is greater than Z, there will be an incentive to entrepreneurs to increase
employment beyond N and, if necessary, to raise costs by competing with one another for
the factors of production, up to the value of N for which Z has become equal to D. Thus
the volume of employment is given by the point of intersection between the aggregate
demand function and the aggregate supply function; for it is at this point that the
entrepreneurs' expectation of profits will be maximised. The value of D at the point of the
aggregate demand function, where it is intersected by the aggregate supply function, will
be called the effective demand. Since this is the substance of the General Theory of
Employment, which it will be our object to expound, the succeeding chapters will be
largely occupied with examining the various factors upon which these two functions
depend.
The classical doctrine, on the other hand, which used to be expressed categorically in the
statement that 'Supply creates its own Demand' and continues to underlie all orthodox
economic theory, involves a special assumption as to the relationship between these two
functions. For 'Supply creates its own Demand' must mean that f(N) and φ(N) are equal
for all values of N, i.e. for all levels of output and employment; and that when there is an
increase in Z ( = φ(N)) corresponding to an increase in N, D ( = f(N)) necessarily
increases by the same amount as Z. The classical theory assumes, in other words, that the
aggregate demand price (or proceeds) always accommodates itself to the aggregate
supply price; so that, whatever the value of N may be, the proceeds D assume a value
equal to the aggregate supply price Z which corresponds to N. That is to say, effective
demand, instead of having a unique equilibrium value, is an infinite range of values all
equally admissible; and the amount of employment is indeterminate except in so far as
the marginal disutility of labour sets an upper limit.
If this were true, competition between entrepreneurs would always lead to an expansion
of employment up to the point at which the supply of output as a whole ceases to be
elastic, i.e. where a further increase in the value of the effective demand will no longer be
accompanied by any increase in output. Evidently this amounts to the same thing as full
employment. In the previous chapter we have given a definition of full employment in
terms of the behaviour of labour. An alternative, though equivalent, criterion is that at
which we have now arrived, namely a situation in which aggregate employment is
inelastic in response to an increase in the effective demand for its output. Thus Say's law,
that the aggregate demand price of output as a whole is equal to its aggregate supply price
for all volumes of output, is equivalent to the proposition that there is no obstacle to full
employment. If, however, this is not the true law relating the aggregate demand and
supply functions, there is a vitally important chapter of economic theory which remains
to be written and without which all discussions concerning the volume of aggregate
employment are futile.
II
A brief summary of the theory of employment to be worked out in the course of the
following chapters may, perhaps, help the reader at this stage, even though it may not be
fully intelligible. The terms involved will be more carefully defined in due course. In this
summary we shall assume that the money-wage and other factor costs are constant per
unit of labour employed. But this simplification, with which we shall dispense later, is
introduced solely to facilitate the exposition. The essential character of the argument is
precisely the same whether or not money-wages, etc., are liable to change.
The outline of our theory can be expressed as follows. When employment increases,
aggregate real income is increased. The psychology of the community is such that when
aggregate real income is increased aggregate consumption is increased, but not by so
much as income. Hence employers would make a loss if the whole of the increased
employment were to be devoted to satisfying the increased demand for immediate
consumption. Thus, to justify any given amount of employment there must be an amount
of current investment sufficient to absorb the excess of total output over what the
community chooses to consume when employment is at the given level. For unless there
is this amount of investment, the receipts of the entrepreneurs will be less than is required
to induce them to offer the given amount of employment. It follows, therefore, that, given
what we shall call the community's propensity to consume, the equilibrium level of
employment, i.e. the level at which there is no inducement to employers as a whole either
to expand or to contract employment, will depend on the amount of current investment.
The amount of current investment will depend, in turn, on what we shall call the
inducement to invest; and the inducement to invest will be found to depend on the
relation between the schedule of the marginal efficiency of capital and the complex of
rates of interest on loans of various maturities and risks.
Thus, given the propensity to consume and the rate of new investment, there will be only
one level of employment consistent with equilibrium; since any other level will lead to
inequality between the aggregate supply price of output as a whole and its aggregate
demand price. This level cannot be greater than full employment, i.e. the real wage
cannot be less than the marginal disutility of labour. But there is no reason in general for
expecting it to be equal to full employment. The effective demand associated with full
employment is a special case, only realised when the propensity to consume and the
inducement to invest stand in a particular relationship to one another. This particular
relationship, which corresponds to the assumptions of the classical theory, is in a sense an
optimum relationship. But it can only exist when, by accident or design, current
investment provides an amount of demand just equal to the excess of the aggregate
supply price of the output resulting from full employment over what the community will
choose to spend on consumption when it is fully employed.
This theory can be summed up in the following propositions:
(1) In a given situation of technique, resources and costs, income (both money-income
and real income) depends on the volume of employment N.
(2) The relationship between the community's income and what it can be expected to
spend on consumption, designated by D1, will depend on the psychological characteristic
of the community, which we shall call its propensity to consume. That is to say,
consumption will depend on the level of aggregate income and, therefore, on the level of
employment N, except when there is some change in the propensity to consume.
(3) The amount of labour N which the entrepreneurs decide to employ depends on the
sum (D) of two quantities, namely D1, the amount which the community is expected to
spend on consumption, and D2, the amount which it is expected to devote to new
investment. D is what we have called above the effective demand.
(4) Since D1 + D2 = D = φ(N), where is the aggregate supply function, and since, as
we have seen in (2) above, D1 is a function of N, which we may write χ(N), depending on
the propensity to consume, it follows that φ(N) − χ(N) = D2.
(5) Hence the volume of employment in equilibrium depends on (i) the aggregate supply
function, (ii) the propensity to consume, and (iii) the volume of investment, D2. This is
the essence of the General Theory of Employment.
(6) For every value of N there is a corresponding marginal productivity of labour in the
wage-goods industries; and it is this which determines the real wage. (5) is, therefore,
subject to the condition that N cannot exceed the value which reduces the real wage to
equality with the marginal disutility of labour. This means that not all changes in D are
compatible with our temporary assumption that money-wages are constant. Thus it will
be essential to a full statement of our theory to dispense with this assumption.
(7) On the classical theory, according to which D = φ(N) for all values of N, the volume
of employment is in neutral equilibrium for all values of N less than its maximum value;
so that the forces of competition between entrepreneurs may be expected to push it to this
maximum value. Only at this point, on the classical theory, can there be stable
equilibrium.
(8) When employment increases, D1will increase, but not by so much as D; since when
our income increases our consumption increases also, but not by so much. The key to our
practical problem is to be found in this psychological law. For it follows from this that
the greater the volume of employment the greater will be the gap between the aggregate
supply price (Z) of the corresponding output and the sum (D1) which the entrepreneurs
can expect to get back out of the expenditure of consumers. Hence, if there is no change
in the propensity to consume, employment cannot increase, unless at the same time D2 is
increasing so as to fill the increasing gap between Z and D1. Thus—except on the special
assumptions of the classical theory according to which there is some force in operation
which, when employment increases, always causes D2 to increase sufficiently to fill the
widening gap between Z and D1—the economic system may find itself in stable
equilibrium with N at a level below full employment, namely at the level given by the
intersection of the aggregate demand function with the aggregate supply function.
Thus the volume of employment is not determined by the marginal disutility of labour
measured in terms of real wages, except in so far as the supply of labour available at a
given real wage sets a maximum level to employment. The propensity to consume and
the rate of new investment determine between them the volume of employment, and the
volume of employment is uniquely related to a given level of real wages—not the other
way round. If the propensity to consume and the rate of new investment result in a
deficient effective demand, the actual level of employment will fall short of the supply of
labour potentially available at the existing real wage, and the equilibrium real wage will
be greater than the marginal disutility of the equilibrium level of employment.
This analysis supplies us with an explanation of the paradox of poverty in the midst of
plenty. For the mere existence of an insufficiency of effective demand may, and often
will, bring the increase of employment to a standstill before a level of full employment
has been reached. The insufficiency of effective demand will inhibit the process of
production in spite of the fact that the marginal product of labour still exceeds in value
the marginal disutility of employment.
Moreover the richer the community, the wider will tend to be the gap between its actual
and its potential production; and therefore the more obvious and outrageous the defects of
the economic system. For a poor community will be prone to consume by far the greater
part of its output, so that a very modest measure of investment will be sufficient to
provide full employment; whereas a wealthy community will have to discover much
ampler opportunities for investment if the saving propensities of its wealthier members
are to be compatible with the employment of its poorer members. If in a potentially
wealthy community the inducement to invest is weak, then, in spite of its potential wealth,
the working of the principle of effective demand will compel it to reduce its actual output,
until, in spite of its potential wealth, it has become so poor that its surplus over its
consumption is sufficiently diminished to correspond to the weakness of the inducement
to invest.
But worse still. Not only is the marginal propensity to consume[6] weaker in a wealthy
community, but, owing to its accumulation of capital being already larger, the
opportunities for further investment are less attractive unless the rate of interest falls at a
sufficiently rapid rate; which 'brings us to the theory of the rate of interest and to the
reasons why it does not automatically fall to the appropriate level, which will occupy
Book IV.
Thus the analysis of the propensity to consume, the definition of the marginal efficiency
of capital and the theory of the rate of interest are the three main gaps in our existing
knowledge which it will be necessary to fill. When this has been accomplished, we shall
find that the theory of prices falls into its proper place as a matter which is subsidiary to
our general theory. We shall discover, however, that money plays an essential part in our
theory of the rate of interest; and we shall attempt to disentangle the peculiar
characteristics of money which distinguish it from other things.
III
The idea that we can safely neglect the aggregate demand function is fundamental to the
Ricardian economics, which underlie what we have been taught for more than a century.
Malthus, indeed, had vehemently opposed Ricardo's doctrine that it was impossible for
effective demand to be deficient; but vainly. For, since Malthus was unable to explain
clearly (apart from an appeal to the facts of common observation) how and why effective
demand could be deficient or excessive, he failed to furnish an alternative construction;
and Ricardo conquered England as completely as the Holy Inquisition conquered Spain.
Not only was his theory accepted by the city, by statesmen and by the academic world.
But controversy ceased; the other point of view completely disappeared; it ceased to be
discussed. The great puzzle of effective demand with which Malthus had wrestled
vanished from economic literature. You will not find it mentioned even once in the whole
works of Marshall, Edgeworth and Professor Pigou, from whose hands the classical
theory has received its most mature embodiment. It could only live on furtively, below
the surface, in the underworlds of Karl Marx, Silvio Gesell or Major Douglas.
The completeness of the Ricardian victory is something of a curiosity and a mystery. It
must have been due to a complex of suitabilities in the doctrine to the environment into
which it was projected. That it reached conclusions quite different from what the ordinary
uninstructed person would expect, added, I suppose, to its intellectual prestige. That its
teaching, translated into practice, was austere and often unpalatable, lent it virtue. That it
was adapted to carry a vast and consistent logical superstructure, gave it beauty. That it
could explain much social injustice and apparent cruelty as an inevitable incident in the
scheme of progress, and the attempt to change such things as likely on the whole to do
more harm than good, commended it to authority. That it afforded a measure of
justification to the free activities of the individual capitalist, attracted to it the support of
the dominant social force behind authority.
But although the doctrine itself has remained unquestioned by orthodox economists up to
a late date, its signal failure for purposes of scientific prediction has greatly impaired, in
the course of time, the prestige of its practitioners. For professional economists, after
Malthus, were apparently unmoved by the lack of correspondence between the results of
their theory and the facts of observation; a discrepancy which the ordinary man has not
failed to observe, with the result of his growing unwillingness to accord to economists
that measure of respect which he gives to other groups of scientists whose theoretical
results are confirmed by observation when they are applied to the facts.
The celebrated optimism of traditional economic theory, which has led to economists
being looked upon as Candides, who, having left this world for the cultivation of their
gardens, teach that all is for the best in the best of all possible worlds provided we will let
well alone, is also to be traced, I think, to their having neglected to take account of the
drag on prosperity which can be exercised by an insufficiency of effective demand. For
there would obviously be a natural tendency towards the optimum employment of
resources in a society which was functioning after the manner of the classical postulates.
It may well be that the classical theory represents the way in which we should like our
economy to behave. But to assume that it actually does so is to assume our difficulties
away.
1. A precise definition of user cost.
2. Not to be confused (vide infra) with the supply price of a unit of output in the ordinary sense of
this term.
3. The reader will observe that I am deducting the user cost both from the proceeds and from the
aggregate supply price of a given volume of output, so that both these terms are to be interpreted
net of user cost; whereas the aggregate sums paid by the purchasers are, of course, gross of user
cost. The reasons why this is convenient ,the essential point is that the
aggregate proceeds and aggregate supply price net of user cost can be defined uniquely and
unambiguously; whereas, since user cost is obviously dependent both on the degree of integration
of industry and on the extent to which entrepreneurs buy from one another, there can be no
definition of the aggregate sums paid by purchasers, inclusive of user cost, which is independent of
these factors. There is a similar difficulty even in defining supply price in the ordinary sense for an
individual producer; and in the case of the aggregate supply price of output as a whole serious
difficulties of duplication are involved, which have not always been faced. If the term is to be
interpreted gross of user cost, they can only be overcome by making special assumptions relating
to the integration of entrepreneurs in groups according as they produce consumption-goods or
capital-goods which are obscure and complicated in themselves and do not correspond to the facts.
If, however, aggregate supply price is defined as above net of user cost, the difficulties do not arise.
The reader is advised, however, to await the fuller discussion in Chapter 6 and its appendix.
4. An entrepreneur, who has to reach a practical decision as to his scale of production, does not, of
course, entertain a single undoubting expectation of what the sale-proceeds of a given output will
be, but several hypothetical expectations held with varying degrees of probability and definiteness.
By his expectation of proceeds I mean, therefore, that expectation of proceeds which, if it were
held with certainty, would lead to the same behaviour as does the bundle of vague and more
various possibilities which actually makes up his state of expectation when he reaches his decision.
5. Function closely related to the above will be called the employment function.

Where to Sell Your Goods

The auction business is so “hot” that there are auction sites all over the Net. If
you want to find them for yourself, there are three methods…
1) The most obvious way is go to a few of the major Search Engines and type
in “auction sites” and you will find listings that will keep you busy for hours,
days and weeks.
2) Research pages like...
http://www.auctionsonthenet.com/
http://www.internetauctionlist.com/
http://2spirit.freeyellow.com/AuctionSites.html
The truth of the matter is that most of these auction sites are absolutely
worthless, if your only objective is to make money. However, they can be
wonderful for increasing your auction knowledge, doing comparison shopping
and/or providing entertainment.
Many people are lured by the huge profits of eBay and other big sites and they
believe, sadly, that all they have to do is set up an auction and wait for the
millions to roll in. If you want to maximize your returns, you have to choose
your sites carefully.
There are problems with the huge sites, including eBay. It has far and away
the largest amount of merchandise and the most action. But as a veteran, I can
state that undeniably it is tougher to sell on eBay than it used to be, simply
because of eBay’s growing size.
Serious sellers are almost required to pay the extra money to feature their
items. After all, when you go to list your item and discover there are 563 pages
of the same merchandise, you must do something just to be noticed. eBay
has its critics, too, who claim that it has gotten more arrogant and demanding.
In fact, there are auction sites that are involved in the VOTE movement -- “list
on Venues Other Than EBay.”
Sometimes, niche sites can offer wonderful opportunities, even though they
don’t have monstrous traffic. Your dilemma is... eBay with a million visitors or a
specialty site with only 5,000 targeted, passionate-about-your-area-ofexpertise
visitors?
The only way to answer this question satisfactorily is to experiment for
yourself. There may be a niche site for you that is immensely profitable for you.
Or there may not be. Only you can truly answer this question.
Building an SBI! Theme-Based Content Site is another solution as well. Its
traffic-generating power makes it easy for you to capitalize on eBay’s traffic and
diversify your business.
For more details, see http://auctions.sitesell.com /
Having said all that, here are a few, carefully chosen sites that you might want
to consider. Considering how fast the Internet changes, though, there may be
a new site started today that will be perfect for you.

Charity Auctions - eBay

Go to http://pages.ebay.com/charity/ and you will see the huge number of
charity auctions that are on the sites. If you would like to make money this way,
you can arrange these auctions -- and handle the details -- for various groups
who have never considered this idea and don’t have the expertise to handle it.
You make your profit by charging a certain percentage of the total revenue.
If this type of auction business appeals to you, specialize in handling auctions
for all kinds of groups. You can stage charity auctions for schools, athletic
organizations and church & synagogue groups, as well as regular charitable causes.
Here are the steps on eBay for creating a charity auction...
1) Get approval from eBay for your organization or cause. They also will
require some information at the time of the auction such as the name of a
contact person, a brief synopsis of your organization and examples of items
you would like to list.
2) Create an “About Me” page, explaining your organization and what it does.
The only difference between your auction page and your personal page is that
you should change Feedback to “Show no feedback” and change “Items for
Sale” to “Show all items.” eBay further suggests that you may want to include
your logo for your organization at the top of your About Me page.
3) Have e-Bay link your listings to the “Charity page” which gets a lot of
attention.
If you wanted to set up and manage charity auctions, what can you sell for an
organization? First, you can find new merchandise that can be bought for a
bargain price. You can auction an event or service. You can get gift donations
from community members or merchants.
Another possibility is to convince a company to sponsor your cause. Underline
the fact that it would provide great publicity for the company. In fact, a lot of the
Charity pages are really ads for a particular company.
If you are really ambitious, you can often find celebrities who will participate by
donating items, their name or their time. For the past Paralympic games in
Australia, many celebrities contributed art and their contributions were featured
on the front page of eBay Australia.
Visit http://pages.ebay.com/community/charity/success.html for
success stories involving charities and auction sites.
Charity auctions are a great excuse for a media fest. And, by extension, they
are great publicity opportunities for your auction business. Local media
love interesting, colorful local stories and an Internet charity auction is
definitely different.
Send news releases. Call radio and TV stations. Inquire as to whether or not
anyone else in the group has some media contacts.
For example, a local business man sponsored an auction of products from his
company. Some of the products were auctioned on the Internet. Some were
done through the local cable TV station when they were sponsoring a
fundraising drive. Most of the volunteers working the phones...
... were his employees, wearing company T-shirts. He
was interviewed repeatedly, and gave away merchandise to callers pledging
certain amounts. His business increased dramatically as did the traffic to his
Web page and auction sites.

Forensic Psychology and the Prison Service

Forensic Psychology and the Prison Service

Psychologists have a part to play in many aspects of prison life, from the training of officers to decisions about the release of prisoners. The range of psychological techniques employed within the prison service is wide. It stretches from assessment using psychological instruments to the delivery of therapy. Modern prison services are likely to have tailored cognitive behavioural programmes for the treatment of sex offenders and some violent offenders. This paper will begin by examining the effect of prison on inmates and whether there are realistic alternatives to incarceration. It will explore the use of cognitive behavioural therapy in the treatment of sex offenders and anger management therapy for violent offenders.

There is no consensus about the purpose of prison. The three major views about prison are retribution, utilitarian, and the humanitarian. Retributionists regard the purpose of prison as delivering punishments; utilitarians see prison as part of a process of bringing about changes which reduces the probability of re-offending, and humanitarians see that prisoners often come from backgrounds of deprivation and victimisation so are deserving of rehabilitation.

There has been research into whether the experiences of inmates have a regressive impact on mental health. The need for this research stems from alarming figures regarding prison life. For instance, there are higher rates of suicide among prison populations. The risk is especially high during the early stages of imprisonment, as is the risk for psychotic episodes. In the United Kingdom, for instance, the average suicide rate is two per week (Howitt, 2006). One of the most disturbing features of suicide in prison is the fact that those awaiting trial, who have not been sentenced, are at very high risk of suicide. Serious self-injury is also more common in prison than among the general public, as are stress-related disorders and acute physical ailments. Depression and anxiety seem to develop as imprisonment continues. While there is ample evidence to suggest that there is a higher incidence of mental health difficulties among prison populations there is a dispute over whether these problems are due to imprisonment or whether the prisoners bring the problems ‘in with them’. The reasoning behind this theory is that the incidence of mental disorders among criminals is no higher than that from the subpopulations they belong to: the poor, the undereducated, and the socially and culturally deprived.

The often-heard anecdotal observations about prisoners’ adjustment patterns in confinement were confirmed by a study by Bukstel and Kilman, cited in Blackburn (1995). When first incarcerated, prisoners usually show an increase in distress stemming from the shock of the conditions of confinement and the struggle of adapting to these conditions. As inmates develop coping strategies there is a return to more or less usual personality and behaviour. Then, as time of release approaches there is an increase in anxiety and distress, characterized as “short-timer’s syndrome”.

The very fact of being detained and following an imposed routine can have negative mental effects on prisoners. Institutional neurosis is a syndrome of difficulties that Barton (1959) observed developing in response to institutionalisation. Symptoms include apathy, lack of initiative, loss of interest in things and events not of immediate relevance, deterioration of personal habits, lack of interest in the future, and a loss of individuality (Milan & Evans, 1987). It is caused by lack of contact with the outside world and the enforced idleness that being imprisoned implies. The general atmosphere of deprivation, sterility, and disrepair characteristic of many institutions also contribute to the institutionalisation process.

The American Association of Correctional Psychologists (AACP) has established 57 standards for the delivery of psychological services in adult prisons. In general, these standards state that the treatment inmates receive should be no less than that of the general public, psychological staff should have professional autonomy within the correctional system, the same principles of consent apply to prisoners, and all inmates must be screened for past and present mental disturbances and their current mental state. This screening is necessary to prevent new arrivals from hurting themselves or hurting others (Blackburn, 1995).

Because so many freed prisoners re-offend there have always been alternatives sought for confinement. In recent years this have revolved around placing offenders in programs and facilities around the community. This most frequently takes the form of probation or parole. Probation is intended as a combination of treatment and punishment. According to Hood and sparks(1970) for many offenders a period of probation is likely to be as effective in preventing re-offending as an institutional sentence, fines are more effective than imprisonment or probation for first time offenders, and longer prison sentences do not reduce the reconviction rate.

Currently, there is optimism that psychologists working within the prison system can contribute to crime reduction (Howitt, 2006). Some interventions have a positive effect in reducing re-offending, and this is more likely if interventions are well designed, targeted, and systematically delivered (Blud et al, 2003). The most widely run and effective programmes in prisons are two cognitive skills programmes – Reasoning and Rehabilitation (R&R) and Enhanced Thinking Skills (ETS). The theory on which cognitive skills programmes are based involves an assumption that for some offenders their offending behaviour is linked to a lack of thinking skills, such as interpersonal problem solving, social perspective taking and self-control (Wilson et al, 2003). Research conducted by Ross and Fabiano showed that persistent offenders appeared to lack cognitive skills when compared with less persistent and non-offenders.

The two programmes mentioned above have similar objectives and use comparable methods. The curriculum includes teaching problem-solving skills, perspective taking and social skills, creative thinking, moral reasoning, management of emotions, and critical reasoning’ (Blud et al, 2003). To pass through the first stage of selection for a cognitive skills programme in HM Prison Service, offenders should either have a current or previous conviction for a sexual, violent or drug-related offence, or they should demonstrate a life-style factor such as serious drug abuse or poor family relationships which indicate they may benefit from the programme. One study conducted by the Canadian Correctional Service showed that there were modest outcome effects at best, with 47% of the sample being readmitted to prison. Critics of this treatment suggest that focusing on developing compensatory strategies to repair ‘deficits’ in thinking does not allow sufficient account to be taken of the predisposition, choices, opportunities and motivations of the individual, and that it would be more useful to design interventions which focus on providing opportunities to change and develop.

There are alternatives to cognitive therapy within the prison system. One of these is the therapeutic institutional regime, which has the aim of ‘providing offenders with an institutional environment that will encourage their development as members of an effective community, which may then lead to more effective participation in their community on release’ (Howitt, 2006, p. 366).

The effective treatment of sex offenders originated in the behavioural therapies common in the 1960s. The treatment of sex offenders was not a priority in prison services until the last few years. Sex offenders typically have both sexual and nonsexual problems (Blackburn, 1995), so assessment needs to cover social, cognitive, affective, and physiological levels of functioning. Treatment for sexual offenders differentiates between types of offence, such as child molestation, exhibitionism, rape, and sexual assault (Hollin, 1989).

Behavioural therapists consider assessment of sexual arousal patterns to be necessary. Changing deviant sexual preference is a major target of cognitive-behavioural programmes. There are a number of ways of doing this, such as covert sensitisation, shame aversion therapy, masturbatory or orgasmic reconditioning and shaping and fading (Blackburn, 1995). However, there are a number of questions over their use. For example, the assumption that deviant preference predicts re-offending remains largely untested. There are also attempts to improve social competence. Cognitive distortions are targeted in this approach. These distortions include beliefs about sex roles, rape myths, the acceptability of child-adult sex, and the minimization of harmful effects of sexual assault.

According to Blackburn (1995), offenders who commit serious crimes against the person are likely to display multiple psychological dysfunctions. Blackburn states that there are four types of murderer: paranoid-aggressive; depressive; psychopathic; and over-controlled repressors (of aggression). In one study, using the MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), Biro et al (1992) found that 49% of homicide convicts were in the hypersensitive-aggressive category. This category consists of people with the characteristic of ‘being easily offended, prone to impulsive aggressive outbursts and intolerant of frustration. They are very rigid, uncooperative and permanently dissatisfied thing things. However, the causes of antisocial behaviour in psychotic offenders are often the same as those in the non-disordered.

Psychological treatment for dangerous offenders is most frequently carried out in forensic psychiatric facilities. While pharmacological treatment is frequently the best strategy for treating acute psychotic disorders, psychological interventions are a more durable alternative for emotional problems such as depression or anxiety, and are critical in rehabilitation. There are few demonstrably effective treatment or intervention programmes for adult violent offenders in maximum-security prisons, particularly for those diagnosable as psychopaths. They have very high recidivism rates and are often involved in institutional violent behaviour (Belfrage at al, ).

Large numbers of offenders who are not extremely dangerous are still perceived to have difficulties in dealing with anger, aggression and hostility. These offenders are often placed in anger management programs to reduce the frequency and intensity of anger reactions. These involve cognitive restructuring and coping skills training. The client is made aware of the relation between anger and self-statements through the use of diaries, and learns how to discriminate between justified and unjustified anger. Relaxation training is also given as a further self-control skill, and skills of communication and assertion are taught using modelling and role-play (Blackburn, 1995). However, some studies indicate that while anger management programs reduce aggression in the short-term, its effect on violent criminals and its longer-term impact on aggressive offending are inconclusive.

Risk assessment within the legal system is a major issue. Traditionally, recidivism has been the crucial topic, particularly with regards to violent offenders. There is an important distinction between predictors and causes of dangerousness and risk. Predictors can comprise of simple things such as age, criminal history, or social background. Causes of crime are multiple and complexly interrelated. The HCR-20 violence risk assessment scheme has attracted a great deal of attention. One study examined whether institutional violence could be prevented through comprehensive risk assessments followed by adequate risk management. They concluded that while there was no significant reduction in the risk factors for violence, the number of violent incidents showed a marked decrease. However, no matter how useful risk assessment is within the prison system, its major downfall is that there is no evidence that it is possible to predict serious criminal violence by individuals who have not already committed a violent crime.

There appears to be no broad-spectrum, systematic, longitudinal program of study designed to answers the questions regarding the mental state of prisoners during their confinement. The affective, behavioural, and cognitive impact of imprisonment must be examined. Consequently, little can be concluded about the contribution of imprisonment to a prisoner. Within the prison service, cognitive behavioural treatments seem to have a positive effect on both sex offenders and violent offenders. According to Redondo (2002), criminology has demonstrated that punishment may not be effective on all offenders. There are many factors that contribute to crime, including social factors and individual psychological factors. Punishment is unlikely to have much of an influence on such factors. However, there is every reason to believe that prison, so long as appropriate services are provided, can have a limited but significant impact on crime.

The psychology of aggression

The psychology of aggression

Aggression is commonly defined as physical or verbal behaviour intended to physically or psychologically hurt someone. In our society aggression is not encouraged and is not viewed as acceptable behaviour, but, as we know, it happens all around us, and is increasing at an alarming rate - in the twentieth century 80-100 million people were violently killed.

This essay will examine the biological, learning, emotional, and environmental factors that combine in various ways to produce aggression in various situations.

There are different biological explanations for aggression. Freud believed aggression for humans is a natural and instinctive urge which has to find expression. His theory states that human beings have a death instinct (thanatos) that comes into conflict with the life instinct (eros), and that conflict is redirected to others in the form of aggression.

Aggression is certainly not a new behaviour. Our primate ancestors were thought to have been aggressive, as were early humans, who had to be to survive. There is ancient evidence of aggression, such as the Assyrian king Ashurbanipal, who delighted in violence.

Rushton & Others did research in 1986 that shows that there is a genetic basis in aggression. They took aggressive animals and timid animals, and bred like with like, and produced vicious and docile strains of animals. This shows that genes play an important part in producing aggression.

There are also neurobiological factors involved in aggression. Rather than an instinct for aggression, some psychologists believe what may have evolved is an aggressive capacity wired into the human neuromuscular system. For example, in one study, children who were born blind and deaf still displayed aggressive behaviour, such as foot stamping, teeth clenching, and fist making, even though they have never been exposed to aggression (Eibl-Eibesfeldt, 1977).

Hormones are another biological factor which may play a part in aggression, particularly in males. For example, many male animals have to be castrated to curb their aggressive tendencies. This works by reducing the aggressive motivation by acting on the male hormone system. However, a clear link between testosterone and aggressive behaviour has not been found in humans (Brain & Susman, 1997)

Bandura (1973, 1977) has suggested that aggressive behaviour is largely learned. It can be learned in two ways - through direct experience or through observational learning. Learning through direct experience occurs when aggressive behaviour is maintained through rewards and punishment. For example, a child wants a toy his sister is playing with. He is aggressive towards her and he gets the toy. If no one interferes to stop him, he has been rewarded for his aggression and will tend to be aggressive next time he wants something.

Bandura also conducted a famous experiment on observational learning (1979). A child of nursery school age was put in a room full of toys. An adult came into the room and started attacking a ‘Bobo’ doll, in full view of the child. The child was then taken into another room full of toys, including a Bobo doll. Bandura and his colleagues observed that after the children had seen the adult behaving aggressively towards the doll, they tending to mimic the behaviour when they had a chance to play with it.

An everyday example of observational learning is watching violence on television. In the 1990’s, children watched an average of 26 hours of TV a week (National Centre for Children Exposed to Violence, 2001). Almost every day of their lives, children see aggressive behaviour on TV. In one early study on the effects of TV violence, children were randomly assigned to two groups: one group watched violent cartoons on 11 different days, the other group watched the same cartoon with the violence removed (Steur, Applefield, & Smith, 1971), The children who watched the violent cartoon were more likely to kick, choke, and push their playmates than were the group who watched the non-violent cartoon.

Another study by Anderson & Dill (2000), showed a correlation between the amount of time playing violent video games and aggressive delinquent behaviour.

There are many emotional factors that can produce aggression. They include physical pain, personal insults, and unpleasant events such as divorce. Dollard et al (1939) put forward his frustration/aggression hypothesis in which he suggested that aggression is always linked to frustration, but that we do not always vent our frustration on its source. Dollard suggested that aggression may be delayed, or directed at a more acceptable outlet. While it is true that we have all lashed out at something or someone when we are frustrated, it does not seem reasonable to assume that every time we are frustrated we become aggressive.

Zillmans excitation/transfer theory suggests that aggression occurs as a result of transfer of arousal from one context to another (1979, 1988). This may come from an emotional state from another source. This could be the reason why there is a rather high rate of violence at sporting events. The crowd becomes aroused from watching their team compete. If they are provoked, either by a verbal or physical attack, the likelihood of them reacting aggressively is higher than if they were not previously aroused.

Environmental factors that produce aggression include noise, air-quality, and heat. Donnerstein & Wilson (1976) conducted an experiment in which participants were prepared to deliver higher levels of shocks to a partner in high noise conditions than in low or no noise conditions. This is evidence that there is a greater tendency to be aggressive in high noise conditions.

Rotton & Frey (1985) showed that reports of family disturbances rose on days when the temperature was high and the winds were low. This caused air quality to be at its worst.

There is considerable evidence to support the theory that people act more aggressively when outside temperatures rise. Penrod (1986) conducted an analysis of the annual crime reports issued by the FBI over a 10-year period. The results showed that the incidence of murder, rape, and aggravated assault increased notably during the third quarter of the year (July-September). The US Riot Commission (1968) cited hot weather as a cause of riots. However, research has found that aggressive tendencies are mediated by the amount of discomfort people feel (Baron, 1977). The highest levels of aggression are felt when discomfort is at an intermediate level, with lower tendencies towards aggression when there are very high or low levels of discomfort.

Anderson, in 1989, reviewed a wide range of field and laboratory studies in this area and drew the following conclusions: ‘Temperature effects are direct; they operate at the individual level. Temperature effects are important; they influence the most antisocial behaviours imaginable’ (Anderson, 1989, p94).

In conclusion, there is no single cause of aggression. Research has shown that a number of biological, learning, emotional, and environmental factors come together in various situations to produce aggressive behaviour.





References

Crooks & Stein (1988). Psychology: Science, Behaviour, and Life. USA: Holt, Rinehart and Winston, Inc.

Malim, T. & Birch, A (1998). Introductory Psychology. Hampshire: Palgrave

Santrock, J (2002) Psychology, 7th ed. USA: McGraw-Hill

Value of an education

Value of an education

A school is just a building, filled with classrooms, cafeterias and plenty of office spaces. There are teachers and custodians, students and assistant principals. Some hallways are dedicated entirely to the teaching of English; other corridors hold the sciences and math. An abundance of opportunities to make friends, grow as a person, and gain knowledge. Yet, many students still come to school concerned with things other than being a scholar despite being in an environment where that should be the highest priority.



“It’s funny how many of these kids come to school thinking about anything and everything but school,” Senior Chichi Nwanonyiri said. “That’s why a lot of our ‘seniors’ won’t be passing.”



At the beginning of the semester, the senior class of 2007 had 910 students on its roster. This semester, the actual semester of graduation, only 785 students are in the class. And not all of them will be graduating.



Every year, the size of the graduating class drops drastically. Many succumb to the pressures of life and drop out; others spend too much time playing around and not enough time concentrating on their future. Because that is what school is: an avenue towards your future.



What’s really unfortunate is that too many students doubt that truth. They think school is an unnecessary nuisance and can’t wait to escape. But escape to what? And go where?



The National Center for Education Statistics is an organization that reports on high school dropout and high school completion rates across many different regions, backgrounds, races and income levels. A recent study revealed that people who obtain a college degree make approximately $27,000 more than those who drop out of high school.



Needless to say, finishing high school is important. It gives students a foundation on which to build their life. True, going to college isn’t for everyone, but dropping out of school is for idiots. And how many people would willingly admit that they’re an idiot by dropping out of school?

Israel is under attack

Dozens of rockets have hit Israeli communities today (Saturday, December 27) as Israel launched a military operation against Hamas' recent escalation of attacks. Thus far today, rockets have hit a large number of Israel's southern communities including Sderot, Ashkelon, Netivot, and Ofakim. One person has been killed and four wounded in Netivot alone. Another man was wounded seriously during Shabbat morning services as his synagogue took a direct hit.

For residents of the Gaza perimeter, even the "relative calm" of the six-month cease-fire with Hamas had its moments of threatening and damaging Kassam attacks. For many, it was an occurrence they learned to deal with – repressing post-traumatic anxieties from earlier intensified periods and beginning to piece back together semblances of normal lives.

But that was before December 24th when, just days after the cease-fire ended, 80 rockets and mortar shells struck homes, schools, outdoor public spaces, businesses and more across the region. 80 rockets in 24 hours; practically 1 rocket every 18 minutes. By 9:00 a.m., 25 rockets had already begun terrorizing the lives of residents in Sderot and nearby communities as far ranging as Ashkelon.

From small businesses and factories, to kindergartens, community centers and schools, the incessant strikes have caused damage on every level – physically and psychologically; communally and individually. Widespread panic and hysteria have ensued as post-traumatic sentiments have resurfaced and intensified. First responders, working with local authorities, have frantically raced toward attack sites to offer on-the-scene assistance ranging from the emotional to the structural.

Unfortunately, none of this is a new reality for Israel's southern communities. And the Jewish Agency has been standing by the citizens of Sderot and the Gaza Perimeter for the past several years. Responding to their crisis is our utmost priority – then and now. Our response framework strives to not only show our solidarity for their plight, but also work to strengthen their communities from within – fortifying and mobilizing human resources to respond to crises as they unfold.

As the situation escalates, the Jewish Agency is already on the ground, responding with a range of immediate and long-term assistance programs:

* Immediate financial aid for victims of Kassam attacks through our Fund for Victims of Terror and its SOS Emergency Fund, created by United Jewish Communities' Israel Emergency Campaign (IEC) and Keren Hayesod.
* Cultural and recreational activities for the hundreds of children and youth in Sderot and surrounding communities, including a week-long program of entertainment during Hanukkah vacation and educational trips and summer camps in central and northern Israel.
* Business coaching and loans for small- and medium-sized business facing financial ruin as a result of the situation in the region.
* Trauma training that enables local community members to serve as first responders, and additional resources for psychological support including a hotline and mobile response unit.
* Scholarships for students studying in southern colleges and institutions of higher education and incentive programs that encourage students and young adults in the south to stay and give back to their communities.

As the needs on the ground intensify, the Jewish Agency stands ready to respond. Our programming and staff are already working with local authorities, organizations and individuals and actively making a difference for these beleaguered communities. Sadly, the news from Israel's south comes at a time that is already fraught with turmoil for Jews the world over. The global economic crisis took a more direct – and menacing – turn when it struck into the heart of Jewish philanthropy.

Our efforts to strengthen and empower Israeli communities by reaching out to and helping individuals and communities under fire continue. And we know this wouldn't be possible without your collective and individual efforts to help, give and mobilize. Your partnership has been – and continues to be – a shining light in the darkness that hovers over Israel's southern communities during this week of Hanukkah and beyond.

סופני אך יציב: בעז גאון יוצא למסע אישי בעקבות מותו של אביו מסרטן

סיפרו לנו על פריצות דרך ביו-טכנולוגיות. קראנו כתבות על מדענים הודים שמצליחים להבריא חולדות גוססות. דיברו איתנו על דור חדש של תרופות ממוקדות שיחליפו את הכימותרפיה וההקרנות האיומות. ובינתיים אבא שלי מת. בעז גאון יצא למסע אישי בעקבות התבוסה שלנו במלחמה מול הסרטן

כמה שעות לפני שאבי האהוב והיקר מת, בחדר מבודד במחלקה הפנימית של בית החולים איכילוב, מול עינינו הכלות באופן שקשה לניסוח, הוא העיף מבט תשוש לעבר אחותי ואמר לה כך: "מוותרים עליי". היא מיהרה לצדו. אמרה לו שהוא טועה, אף אחד לא מוותר עליו, מה פתאום, במיוחד לא הרופאים שעזבו את החדר רגע לפני כן בפזרם - כך נמסר לי, הייתי בדרך לבית החולים - הבטחות סרק על אודות שיפור אפשרי. אבי ידע טוב יותר. הוא היה ונותר, גם במצבו ההוא, אלוף העולם בפענוח בני שיח. בעיני הרופאים שביקרו אותו, או שמא במבטם המושפל והנבוך לנוכח תבוסתו הממשמשת של הווינר הסדרתי שעל המיטה, ראה אבי את התוצאה האמיתית שעל הלוח: הוא, שניצח שני סרטנים קודמים, שתיים. הסרטן, אחד. סטטיסטית, אבא הוביל. מעשית, לסרטן מספיקה תבוסה יחידה כדי לגזול מהעולם הזה איש נדיר, אב לארבעה וסב ל-11.

שמונה שנים קודם לכן, ב-18 בינואר אם מישהו רוצה לדייק, התבשר אבי במהלך בדיקה שגרתית ב"שיבא" כי התגלה אצלו בכליה גידול זעיר באורך שני סנטימטרים וחצי. בסיבוב ההוא, הראשון מבין שלושה, עשה אבי את מה שהיטיב לעשות תמיד כל חייו, כמעט מתוך אינסטינקט: הוא קם מהמיטה, כחכח בגרון, פתח יומן, וגייס מסביבו "צוות היגוי" (אמא היתה היו"ר; משה היה אחראי לקשרי חוץ; מיכל למורל; יואב לארגון; אני הייתי המדען הראשי) שבעזרתו סימן יעד: לחיות. אחרי זה נלחם, ונלחם, ונלחם עוד קצת, עד שהביס את האופוזיציה, במקרה הזה הביולוגית, עד שכל שנותר ממנה הוא כתם דהוי על המדרכה של "אסותא". "מחלת הסרטן", כתב אבי בספרו השני שראה אור ב-2003, שלוש שנים אחרי הניתוח הראשון, ארבע שנים לפני הניתוח השני, "איננה הזאב הרע, או הגולם מפראג, או מלאך המוות. ניתן להילחם בה, להביס אותה, לגרום לה לסגת למשך שנים ארוכות בפני כוח הרצון וכוח הלחימה, שלכם ושל אוהביכם. האמינו לי. הייתי שם, בשוחות האלה, לא פעם. . . ניהול רציונלי הוא הדרך הנכונה ביותר להתמודד עם מחלת הסרטן. צעד ראשון: הבינו מה מצבכם, בצורה המלאה ביותר. צעד שני: עדכנו את מי שיש לעדכן וארגנו סביבכם חבורת ניהול שתעזור לכם לצאת מהמשבר שאליו נקלעתם. . . אסור לאבד את התקווה, צריך להישבע ולהמשיך להילחם, בכל הכוח, בכל המאמצים, תוך שמירה על קור רוח?. . . האסטרטגיה הזו עזרה מאוד בהתחלה, עזרה פחות בהמשך, ובסוף לא עזרה בכלל. כוח הלחימה נשר יחד עם הקילוגרמים והרציונליות טושטשה על ידי הפאניקה של הסוף המבצבץ. כל הניסוחים המפולפלים שהייתי שותף להם, על אודות "ועדת היגוי משפחתית" לא שיפרו את ספירת הדם או גרמו לגרורות להצטמק כמו חלזונות מפני להבה. אינני מדבר כאן על אבי, שהמשיך להילחם כמו אריה עד הרגע האחרון ממש, פוער את עיניו בכוח כדי שלא ייסגרו (העיניים האלה רודפות אותי כעת), אלא עלינו, עליי. המשפחה כולה, "ועדת ההיגוי" שתפקדה קצת כמו גופו של אבי: בהתחלה עמדנו באתגר בכבוד. אחר כך, תשושים כבר, עמדנו בו בהצלחה חלקית. בסוף התפרקנו, כמו שמתפרקים כולם. >>

בני גאון זכרונו לברכה. העיניים האלו רודפות אותי כעת. צילום: ראובן קסטרו אני שואל את עצמי למה. אני מנסה להבין כיצד הובסנו, אנו, "משפחת הסרטן האידאלית", בעלת האמצעים הבלתי מוגבלים והרופאים המסורים בארץ ובעולם והנגישות למאגר המידע והקשרים של האגודה למלחמה בסרטן, שאבי זיכרונו לברכה היה נשיאה, עד מותו ממש. האם "ויתרתי" על אבי באיזשהו אופן? האם הנחתי לאבי להיות המנכ"ל של מחלתו במקום להדיחו בשלב מסוים, כחבר ב"ועדת ההיגוי"? או שמא "הוויתור" הזה לא היה שלי, לא של משפחתי, בוודאי לא של אבי, אלא של הרפואה, של המחקר, של המומחים בחלוקים הלבנים שדשדשו החוצה מהחדר ההוא בפנימית א' ולו כדי לא להיתקל במבטו של מי שביקש, כהרגלו, להביס את הסטטיסטיקה. הרופאים נסוגו, כמובן, לא בגלל היעדר רצון או חריצות. אלא בגלל היעדר כלים. "כשאמי מתה", כתב ב"ניו יורק טיימס" דיוויד ריף, בנה של סוזאן סונטאג, ווינרית נוספת שהובסה על ידי היריב המלוכלך הזה ב-2004, "הופתעתי לגלות שאני מופתע. הופתעתי מכך שאמא שלי, למרות מצבה האנוש, לא ניצחה את הסרטן הזה כמו שהיא ניצחה את סרטן השד שתקף אותה בשנות השבעים ואת סרטן הרחם שתקף אותה כאשר היתה בת 60. גם היא הופתעה,
כשהרופאים בסיאטל באו להגיד לה שהשתלת מח העצם נכשלה והלוקמיה חזרה. היא צעקה: 'אבל זה אומר שאני הולכת למות!!!'". במאמרו המופתי, שאותו קראתי אחרי מותו של אבי וששימש מעין השראה למאמר זה, התוודה ריף שהזעקה ההיא רודפת אותו ותרדוף אותו כנראה תמיד, יחד עם "ייסורי המצפון שלו". "כמו אנשים רבים אחרים שאיבדו את יקיריהם", כתב ריף, כאילו בשמי, "הייתי אומר שהרגש הדומיננטי ביותר שאני חש מאז מותה של אמי, הוא ייסורי מצפון. על מה שעשיתי ועל מה שנמנעתי מלעשות". את מקום הצעקה של אמו תופסות, אצלי, העיניים המופתעות של אבי. מופתעות לנוכח התבוסה, לנוכח כישלונה של הרפואה, לנוכח חוסר התועלת הגמור של "רוח לחימה" בישורת האחרונה, שלא לדבר על הכדורים, והעירויים, והדקירות, והקשרים, והחיפושים הקדחתניים באינטרנט אחר עכבר מבוסטון שהצליח להחלים מזריקה שקיבל מדוקטור ממוצא הודי. כל הדברים הללו והרבה דברים אחרים התנדפו לכל הרוחות דרך החלונות האטומים של חדר האשפוז של פנימית א' באיכילוב, בהותירם את אבי - לבד. "מוותרים עליי", אמר אבא, כמה שעות לפני שמת. למי התכוון?

ספירת הגופות
במרס 2004 פרסם כתב המגזין האמריקני "פורצ'ן", קליפטון ליף, כתבת שער צבועה בשחור ואדום שגרמה לממסד הרפואי האמריקני להחליף צבעים. ליף, שלימים מונה לעורך הראשי של "פורצ'ן", סירב לבלוע את האקסיומה הדו-ראשית הנמסרת, באופן ישיר או עקיף, לכל חולה סרטן בהתייצבו במחלקה האונקולוגית. חלקה הראשונה של האקסיומה הוא "אנחנו עושים כל מה שאנחנו יכולים, והרפואה מתקדמת בצעדי ענק". חלקה השני של האקסיומה הוא "אם תילחם במחלה, סיכוי הניצחון גדולים". "אבסטין. . . ארביטוקס . . . גליבק". כך פתח ליף את הכתבה שלו, בצטטו את שמות התרופות המסמלות, בעיני הממסד הרפואי והמחקרי, את ההתקדמות האדירה שעשתה הרפואה בעיקר משנות השבעים. אז טופלו רוב חולי הסרטן ב"טיפולים עיוורים", כימותרפיים ורדיולוגיים בעיקר, בלי להתחשב בזהות החולה, במבנה תאיו, בתעודת הזהות הגנטית שלו. "רפואה פרימיטיבית", כפי שהגדיר זאת באוזני אחד הרופאים הרבים שרואיינו לכתבה הזו. היום, בעזרת "אבסטין. . . ארביטוקס . . . גליבק", כולן תרופות שפותחו במימון פרטי של כמיליארד דולר ויותר האחת, הרופאים מסוגלים ליישם "רפואה התפורה בהזמנה" לכל חולה וחולה, לשגר טילים ממוקדים לעבר תאי הסרטן ולהוריד אותם בלי להוריד בדרך את הגוף. "במקום להוריד את כל הכפר", הסביר לי פרופ' משה מיטלמן, מנהל המחלקה הפנימית של בית החולים איכילוב והרופא האישי של אבי, "אנחנו מורידים את ראש החוליה". איך? באמצעות זיהוי המבנה המולקולרי הספציפי של התא הסרטני האמור, בגופו של החולה הספציפי. ליף לא קנה את זה. הוא שיתף את הקוראים בחוויותיו כמי שאובחן כחולה סרטן בגיל 15, בשנת 78', ושרד מאז בעיקר עקב שילוב מוצלח בין מזל כביר לבין טונות של הקרנות בצוואר, בריאות, ובעמוד השדרה. הוא שאל, באומץ, ובניגוד לאופנה האופטימית: "מדוע נדמה לי שכמעט לא התקדמנו במלחמה בסרטן מאז שנות השבעים? . . . אז נכון, דיווחי התקשורת מלאים בכתבות העוסקות ב'טיפולים החדשניים' כמו גליבק, הרצפטין, ארביטוקס, אבסטין ועוד (כולן תרופות הפועלות בשיטת "הטיל הממוקד"-ב.ג). התחושה היא שהתרופה לסרטן היא ממש מעבר לפינה. אבל היא לא. הרצון להיות אופטימי ומלא תקווה, שני אלמנטים קריטיים במלחמה הזו, מטשטש את הבעיות האמיתיות והסיסטמיות בהתמודדות עם היריב החמקמק הזה, המורכב הזה, שלא מוכן לוותר. התוצאה היא שכמעט אין הישגים משמעותיים מאז שמסע הצלב נגד מחלת הסרטן שוגר בשנת 71' במסגרת 'חוק הסרטן הלאומי'. אנחנו עדיין רחוקים מאוד מלנצח במלחמה הזו. כל כך רחוקים, למעשה, שלעתים זה נראה כמו הפסד". כדי להזכיר לכולם איפה אנחנו חיים - ומתים - הוא התחיל ב"ספירת הגופות", כפי שכינה זאת. בשנת 2003 בלבד מתו 563,700 אמריקנים מסרטן. "ב-14 החודשים הבאים", כתב, "ימותו מסרטן יותר אמריקנים מאשר בכל המלחמות שאמריקה היתה מעורבת בהן - יחד". למרות כל הגילויים המחקריים והאחרים, עלה "מניין המוות" ב-73 אחוז יחסית לשנות השבעים, שלא לדבר על כך שההתקדמות אשר כן נרשמה, פה ושם, קשורה יותר להסברה שמובילה למניעה (עישון, שיזוף) כמו גם לגילוי מוקדם, ולא לטיפול תרופתי רדיקלי כזה או אחר שהביא להתמודדות אפקטיבית, יעילה, המונית ומתוחכמת מול התאים הסרטניים. הם, בניגוד אלינו, מגשימים את הפנטזיה האנושית מקדמת דנא: להתחלק בנחת ולחיות לנצח. >>
ב-2004, כמו ב-71' (כמו ב-2008), כל חולה סרטן שבגופו הופיעו גרורות - ימות. רוב הסיכויים שימות מהר. יתרה מזאת, כתב ליף: השאלות הבסיסיות ביותר הקשורות לסרטן נותרו עדיין ללא מענה, למרות 240 מיליארד דולר שנשפכו לתוך חקר הסרטן, ובצדק, מאז 71' ולמרות אינספור הכתבות על "פריצת דרך" בטיפול בסרטן, אם ב"אכילת דבש" או "שתיית תה ירוק" או מה שזה לא יהיה, אנחנו עדיין לא יודעים, ליתר דיוק אין לנו שמץ של מושג, מדוע הסרטן פורץ כאשר הוא פורץ? למה דווקא בחלק הזה של הגוף, ולא בחלק אחר? מתי הוא הופך לגרורתי? האם התהליך הגרורתי הוא נמנע או בלתי נמנע? איך יכול להיות שיש אנשים, אבי למשל, שסובלים משלושה סרטנים - שונים - במהלך פרק זמן של שמונה שנים בערך, בלי שבין הסרטנים האלה, כך לפי כל הרופאים, "יש כל קשר"? התשובה לכל השאלות האלה, נכון להרגע, כמו לשאלות רבות אחרות, היא שתיקה נבוכה. "אנחנו לא יודעים הרבה", אמר לי פרופ' שמעון סלוין בבית קפה תל אביבי, פניו מאדימות מכעס לנוכח אי הידיעה המתמשכת. "לפעמים, זה גורם לך לרצות להיות דתי". "האמת היא", כתב ליף ב"פורצ'ן", "שאחד מכל שני גברים ואחת מכל שלוש נשים יאובחנו כסובלים מהמחלה, במהלך חייהם. כפי שאמרה לי חוקרת ותיקה אחת, 'זה כאילו שמגדל תאומים אחד יקרוס על ראשינו, כל יום מחדש". המספרים בישראל אינם מעודדים בהרבה, שלא לומר מעוררי בהלה. 12 אלף ישראלים מתים מדי שנה מסרטן. 26 אלף חולי סרטן חדשים מצטרפים, מדי שנה, לקהילת חולי הסרטן המונה 200 אלף. מתוכם מתים, תוך חמש שנים, בערך כמחצית. "אחוזי ההישרדות לא משתפרים", אמר לי ד"ר מיכה ברחנא, הממונה על "עלון רישום הסרטן הלאומי", בדכדוך רב. "אם הם משתפרים, הם משתפרים ב...גרושים". אחרי זה נבהל קצת, וניסה לתקן את עצמו. זו תופעה מוכרת, ואנושית מאוד, שנתקלתי בה בעצמי הן כבן משפחה של חולה והן כעיתונאי: החוקרים והרופאים רוצים לעודד את הציבור. גם את עצמם. הם מבליטים את ההישגים: את הגליבק, ואת ההרצפטין, ואת האבסטין, המאריכים את חייהם של אחוז קטן של חולי סרטן בחודשים ספורים ולעתים יותר. אנחנו, הציבור ההדיוט, הציבור החולה, חש על בשרו בעיקר את הכישלונות. ועדיין: האם אסור לנו לבקש יותר מאשר הארכת חיים בחודשים ספורים אצל אחוז קטן מאוד מחולי הסרטן, אחרי כמה עשורים של מחקר מאומץ?
רוח הלחימה בשוחות
"עלון הרישום" של ברחנא כולל גרפים מבהילים ומעוקלים הממחישים כמה מהר דועך חולה הסרטן הממוצע, חמש שנים מרגע שהרופא שלו אמר לו את מה שאמר לו. ככל שהגרף מעוקל יותר, כך סיכויי ההישרדות זעומים יותר. הגרף של "סרטן הקיבה" נראה כמו קערת מרק. הגרף של "סרטן הכבד" נראה כמו מגלשה. הגרף של "סרטן הלבלב" הוא מדרון תלול, ללא שבב להיתלות בו, כמו גם הגרף של "סרטן הריאות", זה שחנק את אבי. 20 אחוז מחולי סרטן הריאות ישרדו את חמש השנים הראשונות שאחרי האבחון. הסיבה היא, בין השאר, היעדר מנגנון לזיהוי מוקדם של המחלה.

ד''ר מיה גוטפריד, מומחית לסרטן ריאות צילום: אלי דסה"מלוקמיה אפשר להבריא", אמרה לי ד"ר מיה גוטפריד, המומחית המובילה בארץ לסרטן ריאות, במשרדה שבבית החולים "מאיר" (היא שמה מוזיקה קלאסית בשביל להרגיע את עצמה... לפניה טוסט שמחכה לה מהבוקר... אחת לדקה נכנסת אחות עם תיק חדש... בחוץ יושבים חולים ומשתעלים ומסתכלים סביב בעיניים חסרות תקווה...). "אבל אתה לא יכול להשוות לוקמיה לסרטן ריאות. אני לא יכולה להבטיח שום דבר לחולה. אז הרבה מהם לא נלחמים. למה סרטן ריאות קשה יותר לטיפול? אם הייתי יודעת את התשובה לשאלה הזאת לא הייתי יושבת איתך בכלל. הייתי בדרך לשטוקהולם". לפי "עלון הרישום" של ברחנא, 1,300 ישראלים מאובחנים מדי שנה כחולי סרטן ריאות. 400 ישראלים מאובחנים מדי שנה כחולי סרטן לבלב. 200 ישראלים מאובחנים מדי שנה כחולי סרטן כבד. רובם ימותו, וימותו מהר. יש גם גרפים אופטימיים יותר, שתלילותם דרמטית פחות: בעיקר חולות הסרטן השד, חולי הלוקמיה, סרטן הפרוסטטה. אבל כפי שציין ליף במאמר ב"פורצ'ן", וכפי שאמרה לי גם ד"ר גוטפריד, אלו "סרטנים" שההתמודדות איתם קשורה בין השאר, ואולי בעיקר, לאסטרטגיות של גילוי מוקדם ולא רק לפיצוח אפקטיבי של "מציאת תרופה". ברוב המקרים, חולה הסרטן הנכנס למחלקה היום יזכה פחות או יותר לאותו הטיפול שקיבל לפני 20 ו-30 שנה, "פרימיטיבי" ככל שהטיפול הזה יהיה, אם לצטט את אחד הרופאים שרואיין כאן. הוא יקבל כימותרפיה, והוא יעבור ניתוח, והוא יעבור הקרנות. קנה המידה ל"שיפור במצב" או "נסיגה במצב" יהיה "גודל הגידול" וקצב התפשטותו לאיברים אחרים. נכון להיום, וכך זה יהיה בעתיד הקרוב לעין, איש לא ישכיב את החולה, כפי שאיש לא השכיב אותנו, מתחת למיקרוסקופ כדי לדלות משם את מבנה הדנ"א שיאפשר התמודדות "מתוחכמת", " ממוקדת", עם המחלה. או ליתר דיוק, עם המחלות. הסרטן, כידוע, שונה מחולה לחולה, מגוף לגוף, ואפילו משתנה תוך כדי המחלה. אנו יודעים זאת. איך להתמודד עם זה, אנחנו יודעים פחות. לעתים - וזו "האמת המרה", אם לצטט רופא אחר שרואיין פה - אנחנו לא יודעים כלל. למאמרו צירף ליף גרף המשווה את אחוזי התמותה ממחלות לב לאחוזי תמותה מסרטן, מאז 1950. הגרף של חולי הלב מתחיל גבוה-גבוה ואז צולל, החל משנות החמישים, כאילו מישהו קשר בקצהו אבן. הגרף של תמותת הסרטן, להבדיל, מתחילה באמצע הטור השמאלי, ודואה באופן ישיר ויציב על פני שנות החמישים, והשישים, והשבעים, והשמונים, והתשעים, עד 2002. בסוף הוא מתעקל כלפי מטה, קצת. התנועה האחידה הזו, האדישה הזו לאורך הדורות והאופנות ואורכי השיער, נמשכת עד היום. למראה הגרף הזה, ולא רק דרך עיניו של בן שכול, התחושה היא שהתוצאה העדכנית של המלחמה בסרטן היא אחת-אפס, לרעים. ואם לא אפס, בלשונו של ברחנא, אז "גרושים". כל זאת למרות חריצותם של הרופאים העובדים 20 שעות ביממה, למרות מסירותם של החוקרים ומתנדבי האגודה למלחמה בסרטן, למרות "רוח הלחימה" של החולים הספונים בשוחות המופצצות מכל עבר. למה?
>>
ליישר הר בכפית
ד"ר בני לשם ישוב בלשכתו הירושלמית, לשכת המדען הראשי של משרד הבריאות, בין תעודות הצטיינות שקיבל במשך השנים על ביצועיו. מבעד חריץ החלון מנשבת קלות ארומה של אחת הבורקסיות הסמוכות בשכונת תלפיות. על פניו, יש ללשם תפקיד רב משמעות ואחריות. מחוץ לדלתו לאורך המסדרון הארוך אמורים להשתרך עשרות חוקרים ישראלים רעבים למימון, המשוכנעים כי עם קצת מאמץ והתמדה ישכילו ללכת בדרכם של חוקרים ישראלים אחרים (פרופ' צ'חנובר, זוכה פרס הנובל, ואחרים), אשר תגליותיהם במעבדה נבטו וצמחו והבשילו לכדי תרופות שפותחו במיליארדי דולרים, בעיקר בארצות הברית. אבל המסדרון ריק, למעט איזו מנקה עייפה. המשרדים נטושים. יש לי הרושם כי לולא הייתי בא, לשם כבר היה בבית.

ד''ר בני לשם, מנהל מינהל החקר הרפואי בלשכת המדען הראשי צילום: פלאש 90לא שלא אכפת לו. אכפת לו, ללשם, מאוד, כפי שתעיד ערימת השקפים שהכין לקראת בואי. בראש השקף הראשון כתוב "מחקר רפואי בישראל". בחלק העליון למעלה מתנוססת מנורה מצוחצחת, מעוטרת בעלי חיטה בוהקים. "למה נחוץ מחקר רפואי?" כתוב מתחת. "אחד: קידום הרפואה והטיפול הרפואי. שתיים: מציאת תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשניות. שלוש: העלאת רמת הרופאים...". אין פלא, על כן, שתפקידי "לשכת המדען הראשי במשרד הבריאות" הם כבדים: "ניהול קרן מחקר למימון מחקר ביו-רפואי... רגולציה של ניסויים בבעלי חיים וניסויים גנטיים... ייעוץ לשר ולהנהלת המשרד בכל הנוגע למחקר..." ועוד ועוד. "הוכח כבר", אומר לשם, מנהל מינהל החקר הרפואי בלשכת המדען הראשי, "שרמת הרפואה נקבעת על ידי רמת המחקר. הרמה הרפואית בבתי החולים העוסקים במחקר גבוהה מבתי חולים אחרים. בנוסף, חולים ירצו לפנות לבית החולים שבהם מתבצעת עבודת מחקר מתקדמת. באותה מידה, רופאים מעדיפים לעבוד במרכזים רפואיים המאפשרים להם לעסוק במחקר, כי הם לא מסתכלים רק על המשכורת. לכן הרבה רופאים ישראלים עוזבים לארצות הברית, שם יש להם אפשרות לעסוק במחקר בחצי מהזמן שלהם. שנית, המחקר הרפואי הוא המקור לכל הפיתוחים של תרופות ושל טכנולוגיות רפואיות. צריך להבין: חברות התרופות לא משקיעות במחקר בסיסי, אלא רק במחקר מתקדם יותר, כלומר אחרי שהחוקרים הביאו את המחקר לנקודת בשלות מסוימת. שלב הביניים, בין המחקר הבסיסי לבין הפיתוח התעשייתי, הוא צוואר הבקבוק שחייב לקבל מענה ציבורי. כדי לעשות את זה כמו שצריך מדינת ישראל צריכה להקצות למחקר רפואי תקציב שנתי של 300 מיליון שקל". תקציב הפיתוח הרפואי של מדינת ישראל איננו 300 מיליון שקל. תקציב הפיתוח הרפואי של מדינת ישראל איננו 100 מיליון שקל. תקציב הפיתוח הרפואי של מדינת ישראל, לשנת 2008, עמד על 7.5 מיליון שקל. בחישוב גס, מדובר במסטיק בזוקה לכל תושב ישראלי, או להבדיל סנדוויץ' מהקפטריה הסמוכה למחלקה האונקולוגית, לכל חולה סרטן. מה שהופך את הכל לבדיחה עצובה במיוחד, זה שהנתון הנוכחי הוא למעשה שיפור יחסית לשנים קודמות. המנכ"ל הנוכחי, פרופ' אבי ישראלי, יחד עם השר הנוכחי יעקב בן יזרי, הצליחו להפוך חלק מהחלטותיו של שר הבריאות לשעבר, דני נווה. (יצוין כי חברת ההשקעות של נווה השקיעה לאחרונה ארבעה מיליון דולרים בחברה בשם "נבוטק", המפתחת טכנולוגיה להקרנה רדיולוגית של גידולים).

בשנת 2002, אחרי כמה שנים יציבות פחות או יותר, ירד תקציב המחקר השנתי ל-6.9 מיליון. בשנת 2004 הוא צנח ל-4.9 מיליון. בשנת 2005 ל-3.9 מיליון. בשנת 2006 עמד תקציב המחקר של משרד הבריאות של מדינת ישראל, האמון על חלוקת מענקים לצורך ביצוע מחקרים שבסופו של יום אמורים להביל לפיתוח תרופות, על שלושה מיליון שקלים חדשים. בלי להיות פופוליסטים מדי, ורק כדי להמחיש את סדר העדיפויות של מדינת ישראל, בשבוע שעבר פורסם כי צה"ל ירכוש, בכספי הסיוע האמריקני, 25 מטוסי "חמקן" בעלות כוללת של 2.5 מיליארד דולר. זו בושה, וזה זלזול בחייהם של 12 אלף הישראלים המתים מדי שנה. לשם השוואה, 51.4 אחוז מתקציב המחקר והפיתוח בארצות הברית מופנים לנושאי בריאות ובעיקר, כברירת מחדל, לסרטן, הרוצח הבריאותי מספר אחת כיום, לפני מחלות הלב שנדחקו למקום השני זה מכבר. בבריטניה, 27 אחוז מתקציבי המחקר והפיתוח הממשלתיים מופנים למחקרי בריאות. בישראל, 0.7 אחוז . הקשר בין היעדר תקצוב לבין היעדר מחקרי פיתוח בסיסיים, שעשויים, בעוד כעשור או יותר, להפוך לתרופות במימון חברות ענק (הבעייתיות כשלעצמן) הוא ישיר. לשם מספר כי עד כה, ממרס ועד אוקטובר 2008, התקבלו במשרדו כ-43 הצעות מחקר בנושא סרטן. מתוכן, הוא אומר, ומשפיל מבט ממש, תממן מדינת ישראל שש. הוסיפו לכך את הנתון הבא: ב-12 השנים האחרונות ירד המימון הממשלתי של מכון ויצמן מ-52 ל-30 אחוז. המשמעות היא שכל מי שאומר ש"אין תרופה לסרטן" רק כי "מדובר במחלה מסובכת" - איננו מספר את כל האמת. אין תרופות טובות לסרטן, בין השאר, כי לישראל לא אכפת שאין. "בזמן הפוסט דוקטורט שלי בארצות הברית ב-80'", מספר ד"ר לשם, "ממש דיברנו בינינו במעבדה שייתכן שנפתרה בעיית הסרטן וכדאי שנתמחה בתחום אחר. מובן שהתקוות הגדולות לא התממשו. לא נראה לי שאפשר להגיע למצב של פתרון אולטימטיבי, 'זבנג וגמרנו'. המלחמה פה היא על עוד סנטימטר, ועוד סנטימטר, ועוד אחד... אנחנו כמו איזה פועל שנותנים לו משימה, ליישר הר. אבל אז אומרים לו: 'כלי העבודה שלך הוא כפית'. בלי מחקר רפואי, שממומן על ידי המדינה, לא נגיע להישגים".
הסרטנים היתומים
למי שעדיין לא משוכנע כי מדינת ישראל בוגדת - ממש כך - בחולי הסרטן שלה, מומלץ לעלות לירושלים ולהאזין במשך שעתיים לחוקרת המבריקה ד"ר מיכל לוטם, היושבת ב"הדסה". לוטם, כדרכם של רופאי סרטן בכירים המוצאים עצמם מטפלים ביד אחת וחוקרים בשנייה (הסרטן היא סופר-מחלה המחייבת סופר-רופאים, גם על כך בהמשך) היא אונקולוגית קלינית השוקדת כבר כמה עשורים על פיתוח חיסון נגד מלנומה גרורתית. כלומר, סרטן עור השולח גרורות לאיברים אחרים בגוף. כזכור, גרורות הן הרוצחים האכזריים ביותר, אפילו בקרב משפחת הפשע של הגידולים. ראיתי אותן בעיניים, את האברג'לים האלה של הגוף, על המחשב הנייד של ד"ר סוהא נאפאר במכון ויצמן. סוהא, הנמצאת - כמו רוב החוקרים הטובים בארץ - בדרך לאמריקה, הצליחה לבודד את אחד החלבונים שגורם לתאי הסרטן "לנוע", כלומר להפוך לגרורה. זה מבהיל. התאים ה"נולדים" נראים כמו תולעים. לפני מתן החלבון הם נחים בשלווה על המצע. אחרי, הם מתכווצים ומתמתחים, מתמתחים ומתכל ווצים, נעים לכל עבר ברעבתנות מבחילה. בעולם אידאלי, המחקרים של לוטם, נאפאר ואחרים היו צריכים להיות מעודדים על ידי מדינת ישראל, לרווחת חוליה, לפחות עד השלב שבו חברת ענק פרטית תאסוף את הנתונים ותייצר פרוטוקול. זה לא קורה. "אני מרגישה שאנחנו משחקים עם הסרטן בחתול ועכבר", אמרה לי ד"ר נאפאר. "בינתיים, העכבר כבר מנצח. אבל רק בינתיים". את ד"ר לוטם מהדסה פגשתי במשרדה הזעיר, המזכיר, בלי לפגוע, ארון נטול בגדים. משם עברנו לחדר הישיבות. לוטם שלפה מפתח. זו לא הפעם הראשונה, אני מהמר, שהיא עורכת פגישות בחדר הישיבות ולא במשרד, ולו כדי לחוס על מרפקי האורח. "השאלה האמיתית", היא אמרה, "היא מי מכוון את המחקרים, ולאיזה מטרה. האקדמיה מכוונת את המאמרים שלה כדי להעשיר את הידע המדעי הטהור. תעשיית התרופות מזמינה מחקרים שהמטרה שלהם היא לייצר מוצרים שיחזירו את ההשקעה הראשונית. אבל הדרישה הקלינית היא אחרת. המטרה שלה היא לקדם את הטיפול, לעזור לחולה, והרגל הזאת לא קיימת. תעשיית התרופות מסתכלת על מחקר כמו שלי, ואומרת 'לא יהיה פה מוצר מדף, כי אנחנו מפיקים פה חיסון מתוך תאי הדלקת של המטופל, לשימושו שלו'. מצד שני, פיתוח פרוטוקול כזה הוא מעל לכוחו של בית חולים ממוצע. יוצא שמי שצריך לדאוג לאינטרס הטהור של החולה הוא הגורם הכי חלש במערכת. את משרד הבריאות לא מעניין שבתי החולים בגירעונות והתקציבים אפסיים, ובעצם מה שיוצא הוא ש'הדסה' צריך לעמוד בקריטריונים של 'טבע'. אבל איפה 'הדסה' ואיפה 'טבע'?". פרופ' תמר פרץ, אחת הבוסיות של ד"ר לוטם, מוסיפה: "הסרטן הוא מייצר הרווחים מספר אחת של בתי החולים בימי אשפוז. אבל הכסף לא נכנס חזרה למחלקות. הוא הולך לפגייה, או למיון, כי שם המפגש עם הציבור הוא יותר אינטנסיבי". בניסוח עדין פחות: הסרטן, בעיני בתי החולים, הוא ברווז מכוער שמטיל ביצי זהב. צריך לעזור לו להטיל, כן. אך אין טעם לייפותו. כיעורו נתון. 50 אחוז מהזמן שלה, לוטם מספרת, מוקדש לרדיפה אחרי מקורות מימון פרטיים. גם זה לא קל, כי תורמים פרטיים רוצים להנציח את שמם באמצעות בניין מפואר שיעמוד בגאון לנצח - ע"ע האגפים החדשים בבילינסון, שיבא, ואיכילוב - ולא באמצעות עוזרי מחקר ממושקפים ואנונימיים. "כלכלת השוק קובעת היום", אומרת לוטם. "כולנו חיים על פי הפילוסופיה של 'דהלמרקר'. כולנו רוצים להיות 'מיראביליס'. אבל זה לא קורה. כולם במרדף אחרי האנטיביוטיקה של הסרטן, אבל הצבעים פה הם אחרים. זה לא שחור ולבן. אני מאמינה שצריך לקחת בן אדם, לתת לו חיסון, לאסוף את התאים שהחיסון יצר, להרבות אותם, ולהחזיר אותם לחולה. הממצאים שלנו מבטיחים ומדברים על 50 אחוז של אי הישנות המחלה, לתקופה של חמש שנים. אבל עלות של דבר כזה היא 150 אלף שקל לבן אדם. אתה קולט? אני מתקרבת לתקרת הזכוכית שלי. אני לא יכולה לרוץ הלאה". ד"ר לוטם הגיעה עד הלום הודות לשמיניות באוויר שעשתה עם התקציבים הזעומים שמגיעים לה מהדסה, לתרומות שקיבלה מהאגודה למלחמה בסרטן, כמו גם לתרומה נדיבה של קרן המחקר הרפואי על שם מרים ושלדון אדלסון. ממדינת ישראל לוטם קיבלה אפס. גורלם העגום של חולי המלנומה, כמו גם אופיין התולעתי של הגרורות, לא משחק פה כל תפקיד.
תרופות לעכברים
פרופ' גידי רכבי, מנהל מרכז שיבא לחקר הסרטן, הוא הגליבק של חוקרי הסרטן בארץ. הוא מתואר על ידי ידידיו ומתנגדיו כאביר על הסוס החמוש בכידון המכוון ללב לבו של העניין. הוא מקור להשראה והוא מקור לתקווה - מבחינה מדעית לפחות - ואפילו הרב פירר, כאשר פגשתי אותו במשרדו שבבני בברק בנסיבות אישיות, אמר לי כי "גידי הוא גאון". אגב , בין רכבי לבין הרב פירר יש לפחות נקודת מחלוקת אחת: רכבי תומך בניסויים קליניים מאושרים על בני אדם, כמו רוב חבריו, ובעיקר הקולגה משיבא, פרופ' קטן, מנהל המערך האונקולוגי, היושב לא רחוק ממנו. עם כל הכבוד לעכברים, המשמשים מודל קל אך גרוע מאוד לניסויי מעבדה, וגם על כך כתב קליפטון ליף ב"פורצ'ן", האנטומיה האנושית והיא בלבד תאפשר פיתוח זריז יותר של תרופות שיצילו חיים. אלא מה? עכברים הם זמינים, ואפשר לבסס עליהם ניירות מחקר, שמתפרסמים ברעש גדול ומפרנסים הזמנות לכנסים מכובדים בחוץ לארץ. "חברות הנסיעות של הגילדה", מכנה זאת ד"ר ירון דגן, מאוניברסיטת תל אביב. ברוב המכריע של המקרים, ניירות המחקר האלה, המבוססים על ניסויים במחקרים, לא מובילים לפיתוח תרופות לבני אדם. למה? כי הם לא עכברים. "כל הצלחה בניסוי על עכבר", אמר לי פרופ' קטן, "מתקבלת בהתלהבות רבה. אבל במשך השנים התברר לנו שיש הבדל די דרמטי בין עכברים לבני אדם, בכל מה שקשור לסרטן. רק פיתוח אחד מתוך 20, אם בכלל, עושה את המעבר הזה. מה יוצא? שכל שני וחמישי מתפרסמת איזה תגלית ענקית על סרטן, אבל כשזה מגיע לחולה, זה מצליח באחד למאה במקרה הטוב". פרופ' קטן אמר כי רק ניסויים קליניים על בני אדם יאפשרו התקדמות דרמטית, של צעד שלם, או לפחות חצי צעד, ולא רק "בסנטימטרים". אבל הרב פירר, כמו גם מדינת ישראל מטעמים אחרים, מסתייג. "תחושתי היא", אמרה לי במשרדה פרופ' תמר פרץ, מנהלת המכון האונקולוגי בהדסה, "שהפכו את הניסויים הקליניים למילה גסה, מה שמייקר מאוד את הפיתוח של תרופות חדשות. יש ציד מכשפות בנושא הזה, וכל אחד רוצה להיות יותר קדוש מהאפיפיור". האמת היא זו, ותרצו או לא לקבל אותה: כדי להתקדם בצעד שלם במלחמה נגד מחלות הסרטן, ולא בסנטימטרים, יש לבצע ניסויים בבני אדם. ולא, לא מדובר באיזה ד"ר פרנקשטיין בעליית גג מלאת טחב. לצורך העניין, גם אבי נכלל בקבוצת מחקר אנושית, במסגרת המרכז האמריקני לחקר הסרטן, ה-NCI. ההבדל היחידי בין קבלת טיפול "סתם" לבין קבלת טיפול במסגרת "ניסוי קליני" הוא שב"ניסוי קליני" מתייחסים לפציינטים טוב יותר. למה? כי צריך אותם: את הדם שלהם, ואת הגוף שלהם, ואת התוצאות. בכל פעם שהיינו באים ל-NCI שבוושינגטון, היינו מרגישים כמו שגרירים של מדינה אפריקנית. פרופ' רכבי ואני ישובים באחת המעבדות באגף המחקר החדש של שיבא שנתרם - כמובן - על ידי חברת צ'קפוינט, כפי שאפשר להבין מלוח המתכת שעל הקיר. בפגישתנו הקודמת, האישית, אמר פרופ' רכבי כי "בעוד 30 שנה נסתכל אחורה על מה שאנחנו עושים מבחינת טיפול, לאמור כימותרפיה והקרנות 'עיוורות', ונגיד לעצמנו 'מה זה, השתגענו לגמרי?!'". עכשיו הוא מנומס יותר, אך מרתק כדרכו. הוא מודה: הולך ונפער ואדי עמוק בין קצב התגליות המדעיות לבין היכולת לתרגמן לתרופות המטופטפות לווריד או נמסרות לבליעה. מי שרוצה להבין איך יכול להיות שמצד אחד העיתונים מלאים בתגליות, ומצד שני מחלקות הסרטן נראות כמעט בדיוק כפי שנראו בשנות השבעים, צריך להתחיל כאן. נכון, התגליות של השנים האחרונות הפכו על פניהן את כל מה שחשבנו שידענו על סרטן. כעת מתברר שידענו מעט מאוד. מבחינות מסוימות, התחלנו מחדש. האתגר הוא, וזה אתגר מאוד לא קל, לתרגם את התגליות המדעיות לתרופות ממשיות, כלומר לסלול מסדרון מהיר, אפקטיבי ואנרגטי בין מעבדות המחקר לבין המחלקות האונקולוגיות, הממשיכות להתנהל, ברובן, כפי שהתנהלו לפני 20 ו-30 שנה: אבחון, צילום, ניתוח, הקרנה, כימותרפיה, וחוזר חלילה. "פעם היו ג'וקים", אמר לי פרופ' סלוין ימים אחדים לפני פגישתי עם רכבי, "שהיה אפשר להרוג עם די-די-טי. היום יש ג'וקים ששותים די-די-טי לארוחת ערב". הג'וקים, במשל של סלוין, הם התאים הסרטניים. הדי-די-טי הוא הכימותרפיה, שלא רק שלא הורגת מספיק תאים סרטניים היום, אלא אפילו, כך לפי סלוין, מחשלת את התאים הסרטניים ששורדים אותה ומחסלת את החולה באלגנטיות, כמה חודשים אחרי שהאונקולוג אומר לו, בשמחה גדולה, ש"הגידול נעלם".
"המילה ריפוי", אמר לי בזעם גלוי מומחה סרטן אחר, שביקש להתראיין בעילום שם כדי לא להסתבך עם הקולגות, "כמעט לא קיימת בז'רגון של האונקולוגים. למה? כי הם מטפלים רק במה שהם יכולים לראות, בצילום! הם אומרים: אני לא רואה גידול, אז אני מפסיק לטפל! האמת היא שזה בדיוק הרגע שצריך להתחיל לטפל! כי התאים הסרטניים המחושלים נשארים בגוף, גם אם אתה לא רואה אותם!". רכבי נושך את קצה העט, נשען לאחור בכיסאו, ומסביר: "פעם חשבנו שיש מחלה שקוראים לה סרטן. היום אנחנו יודעים שאין כזה דבר. יש כמה מאות מחלות שיש ביניהן הרבה דברים משותפים, ושמפגינות אותה התנהגות המשותפת לתהליך הסרטני: לאמור, חלוקה מוגברת וללא בקרה של תאים. עד שנות השבעים בערך טיפלנו בעיקר בכימותרפיה, שזו טכניקה להרס תאים שפותחה למעשה במלחמת העולם השנייה, כתוצאה מהשימוש שנעשה אז בגז חרדל. אחרי זה התחילו לחשוב 'איך הופכים את זה לטיפול'. אבל התקדמנו מאז. היום אנחנו בעיצומה של מהפכה מדעית שלמעשה מתמקדת בניסיון לתרגם את כל מה שלמדנו בתחום הביולוגי והמולקולרי לטיפולים אפקטיביים המותאמים לחולים". רכבי , כמעט כמו כל רופא-חוקר שפגשתי במהלך הכנת התחקיר הזה שביקש לנסוך בי קצת אופטימיות, סיפר לי על הגליבק: "בשנות החמישים היה חוקר בשם פיטר נואל שאיתר כרומוזום לא תקין שנמצא רק בתאים הממאירים. הוא קרא לו 'כרומוזום פילדלפיה'. בשנת 2000 נמצא מעכב ספציפי לאנזים הזה, שלמעשה מונע את חלוקת היתר של תאים מסוימים של לוקמיה, המכונה CML". הסתכלתי על רכבי, המלא אופטימיות. עניתי לו במבט מדוכדך של מי שראה את השוחות מבפנים, שזה לא מספיק טוב. האמת, זה אפילו מייאש. הוא מתאר תהליך שארך 50 שנה והסתיים בתרופה שישימה רק באחוז זעיר של חולי ה"סרטנים". שלא לדבר על כך שכבר עכשיו חלק מחולי ה-CML מפתחים עמידות לגליבק ומחייבים פיתוח של תרופות "דור שני" ו"דור שלישי". נכון , אסור לזלזל בהארכת החיים. הייתי נותן עין ורגל כדי להחזיר את אבי לחיים למשך שבוע. ועדיין: האם אי אפשר להעלות את הרף, כמו באיידס או במחלות לב? האם כל מה שאפשר לצפות לו, במאה ה-21, בכל הקשור להתמודדות עם ה"סרטנים", הוא הארכת חיים, אפילו אצל חולים צעירים? ואם כן, האם זה לא אומר, במידה רבה, ש"וויתרנו"? "מייאש?", ענה רכבי, בפליאה. "לא, זה לא מייאש! זה מאוד לא מייאש! זה אומר שעם הטכנולוגיות הנכונות נוכל להתאים לכל חולה את הטיפול האופטימלי המגיע לו! תשמע, אני בא מהתחום של אונקולוגיית ילדים. אין דבר יותר שובר לב מאשר ילדים שמתים מסרטן. עד שנות החמישים רוב הילדים שחלו בלוקמיה מתו תוך כמה שבועות. 50 שנה אחר כך, סיימנו את המאה בכך ש-80 אחוז מהילדים מבריאים! אני שוב אומר: אנחנו בתקופת התרגום של ההישגים המדעיים לאסטרטגיות טיפוליות. זה ייקח זמן. כמה זמן? בין 40 ל-50 שנה". כדי להגיע ליעד הזה, המרוחק, מפרספקטיבה של חולי סרטן ובני משפחתם, בערך כמו בוא המשיח, אנו צריכים לדאוג, כחברה, לשני דברים: האחד, שמדינת ישראל תקצה תקציבי מחקר. "מבחינת תקציבי מחקר", אומר רכבי, "אנחנו מדינה נחשלת". אבל יש גם נקודה נוספת, שאותה חווים החולים מדי יום. אני מדבר על המבט המבולבל מצד הרופא, יהיה אשר יהיה, אשר נשאל שאלה לגבי עתיד המחלה. יש רופאים שפשוט לא יודעים. שכן מרגע ש"הסרטן" הפך ל"סרטנים", מ"עוד מחלה" לקבוצת מחלות או "סופר-מחלה", תהליך שאירע כאמור די לאחרונה, הרופאים נדרשים להיהפך ל"סופר-רופאים". הם צריכים לדעת לא רק איך להשתמש במחשב, אלא לשאת בתואר בתכנות. העידן שבו "רופא היה רופא" ו"חוקר היה חוקר" ככל הנראה הסתיים בכל הקשור להתמודדות עם מחלות הסרטן. היום, רופא צריך להיות חוקר וחוקר צריך להיות רופא. בעולם מושלם, שבו אנו מתמודדים בהצלחה עם "הסרטנים", הרופא צריך לעזוב את המחלקה - וללכת למעבדה. ולא הביתה, ובוודאי שלא לקליניקה הפרטית. האספקט הביולוגי של ההתמודדות עם "הסרטנים" הפך כה מתוחכם, כה מדע בדיוני לעתים, עד שאפשר להמשיל רופאי סרטן נטולי רקע עמוק במחקר למוסכניקים הנדרשים לתקן מחשב נייד. "בעבר", אומר רכבי, האונקולוג-חוקר, "כשהמחקר היה רחוק מהתרגום לדברים מעשיים, זה לא היה נורא אם הרופא לא היה מעודכן בהתפתחויות האחרונות. בשנים האחרונות, כשהכל מבוסס על מדע מאוד מתקדם, רופאים שאין להם רקע חזק בתחומי המחקר לא רק מתקשים לעקוב אחרי המחקר, אלא מתקשים אפילו לעמוד בחידושים הקשורים לתחומים שלהם".
הפתרון , לפי רכבי ואחרים, הוא השקעה בדור חדש של רופאים-חוקרים. בשיבא למשל מיסדו, יחד עם אוניברסיטת תל אביב, מסלול למצטיינים המשלב תואר רפואה עם דוקטורט בביולוגיה. ד"ר מיכל לוטם מהדסה היא רופאה-חוקרת. ד"ר מיה גוטפריד מ"מאיר" היא רופאה-חוקרת, וכך גם פרופ' רפי קטן והרבה יוצאים מהכלל אחרים. אבל צריך להיות "בשוחות", צריך לבלות כמה חודשים לצדו של חולה סרטן, צריך להיטלטל בין קליניקה אחת לקליניקה שנייה לקליניקה שלישית כדי להיווכח כמה מרוחק חזונו - הנכון והצודק - של רכבי מהנוף הנוכחי של עולם הבריאות הישראלי, ההולך ומתפרק, ההולך ומופרט, המשרת בקצב מוגבר את הבריאים הגודשים את "מרכזי הקניות" הסותמים את הכניסה לבתי החולים, ופחות את החולים השוכבים בבית החולים פנימה. נכון ל-2006, הרפואה הישראלית העסיקה 139 אונקולוגים, המתמודדים עם הרוצח הגדול בעולם. כמה פסיכיאטרים מועסקים על ידי הרפואה הציבורית? 825. כמה רופאים פנימיים? 2,185. "אני סחוטה", אמרה לי ד"ר מיה גוטפריד, מומחית סרטן הריאות מבית החולים "מאיר", כשבאתי לראות אותה בצהריים המוקדמים. "אני עוסקת בתחום הקשה ביותר של הסרטן. יש לי את החולים הכי קשים... רק היום בא אליי בחור צעיר, ואני שמה לב שהוא מדבר לא לעניין. אני עושה לו סי-טי, והמוח שלו מלא גרורות. זאת לא מחלה. זה אלף מחלות, סופר-מחלה, שיודעת לפתח עמידות, ולעקוף אותך מפה, ולעקוף אותך משם. עכשיו אני צריכה למצוא גם זמן לעשות מחקר, ואני עושה. כי אין ברירה וצריך ואני רוצה. אבל אם רק הייתי יכולה להתנתק... פעם בשבוע... פעמיים בשבוע... ללכת בתל אביב ולראות אנשים בריאים, בלי פאות, שלא מקיאים... אתה שואל מה אני רוצה? זה מה שאני רוצה. שיהיה לי זמן לחיות".

מנקודת מבטו של החולה, ההתמודדות עם הסרטן היא רולטה. זה לא מספיק טוב צילום: אמיר מאירי"הטענה הזאת", אומר פרופ' אהרן צ'חנובר, חוקר סרטן וזוכה פרס נובל לכימיה לשנת 2004, "לפיה אנחנו מדינה קטנה ולכן אין לנו יכולת לעשות מחקר, תביא להרס הרפואה הישראלית. הרופא שחוקר את המחלה, הוא רופא יותר טוב, והחוקר שמטפל הוא חוקר יותר טוב. אי אפשר לפצל את השניים". את צ'חנובר שמעתי באירוע התרמה של האגודה למלחמה בסרטן במדשאת ביתו של יוסי מימן. האירוע מומן על ידי חברת קרלסברג. בעולם מושלם, שבו המערכת נחושה להביס את "הסרטנים", מאמציהם של גוטפריד ופרץ ורכבי וקטן ואפילו צ'חנובר לשדך בין המחקר לרפואה היו מעודדים, במקום מדוכאים. זה לא כך. לא מדובר על תיקון קוסמטי של המערכת. מדובר על מערך בריאות אחר, מתוקן. המצב המצוי הוא עגלת סוסים. המצב הרצוי הוא רכבת מהירה. שניהם נעים בכיוון הנכון. ההבדל כמובן, הוא הקצב, ועוד בסביבה שבה הזמן -הו הזמן - יקר יותר מיהלומים.

להמר על כל הקופה
אני יושב במשרד שבו כתבתי את מודעת האבל של אבי. על הכיסא שעליו אני יושב ישבה אמי, אלמנה טרייה באותו הזמן. "נפלה עטרת ראשינו", הכתיבה לי. על הכיסא שעליו ישבתי אני, יושב עכשיו הרופא האישי של אבי, ומנהל המחלקה הפנימית של איכילוב, פרופ' משה מיטלמן. על הקיר תלויה מדליה שהוא קיבל מילדיו על היותו "האבא הנהדר בעולם". נפגשנו פעמיים לצורך הכתבה הזו. יכול להיות שדמיינתי, אבל המפגש הראשון היה מתוח. מיטלמן, איש נינוח מטבעו, ישב רוב הזמן שלוב ידיים על החזה. גם זה, לדעתי, חלק מהעניין: כל עוד החולה בחיים הרופא הוא אורקל לבוש לבן שאין בלתו, בוודאי כשמדובר ברופא זמין וקשוב כמו מיטלמן. אחרי שהכל נגמר - כך נדמה לי - משתלבות מאליהן ידיו של הרופא על החזה בכל פעם שהוא פוגש בן משפחה, המביט בו, כמעט בהכרח, בעיניים מאשימות. נגיד את האמת: בהחלט אפשרי כי לו טופל אצל רופא אחר, היה אבי בחיים. באותה המידה בהחלט אפשרי כי לו היה מטופל אצל מישהו אחר, היה מת קודם. לעולם לא נדע את זה כי לא ערכנו ניתוח שאחרי המוות ולא חפרנו - האם "וויתרנו"? - באמיתותה של הדיאגנוזה המסכמת שניתנה לנו כחודשיים לפני המוות, וניבאה סוף קרב. סמוך למוות, ואני מדבר על יום לפני, שעות לפני, באו רופאים אחרים ואמרו לנו אחרת. "אנחנו לא משוכנעים", אמרו , בסותרם את הדיאגנוזה הרשמית של איכילוב, "שיש לאבא שלכם סרטן בריאות". בזמנו , לא ידעתי אם לצחוק או לבכות, אם לגלגל את אבי מהחדר או לטרוק את הדלת מבפנים כדי לא לשמוע דיאגנוזה סותרת שתאשים אותנו, בעקיפין, ברשלנות טיפולית. היום אני יודע שהתופעה הזו איננה נדירה. "הרפואה", אמר לי יותר מרופא אחד, "איננה מדע. היא אמנות". רופא אחד יפרשן כך ורופא שני יפרשן אחרת, וכל מה שאפשר לעשות בעולם הבלתי מושלם הזה, שבו "איננו יודעים הרבה", אם לצטט את פרופ' סלוין, הוא לסמוך על הרופא (שהחולה בחר), על קור רוחו וטוהר כוונותיו. יש נחמה מסוימת בידיעה הזאת. אני מדגיש: מסוימת. האנטיתזה של מיטלמן, מבחינה טיפולית, היא פרופ' שמעון סלוין, שמקים בימים אלה "מרכז בינלאומי לרפואה תאית וסרטן", בו יישם, כך הוא מקווה, את כל מה שלא נתנו לו ליישם במסגרת בית החולים. טון הדיבור של מיטלמן רך ומתנגן. טון הדיבור של סלוין מסגיר זעם כבוש. מיטלמן שלם עם המערכת כפי שהיא היום, והביקורת שלו נגד הממסד הרפואי - אפילו נגד משרד האוצר וסדר העדיפויות שלו הבז לחולי סרטן - היא סיבילית, בריטית כמעט. הוא איננו מרגיש נוח לעשות "ניסויים על חולים" ומאמין בגישה שתיטיב עם הרוב, ולו במידה פחותה, מאשר תועיל למיעוט זעום, אם כי אולי באופן דרמטי. גישת הטיפול של סלוין, להבדיל, היא הרפתקנית. אוזלת היד היחסית של הרפואה בבואה להתמודד עם "מחלות" הסרטן, מוציאה אותו מדעתו. מיטלמן רואה את חמישית הכוס המלאה. סלוין רוצה לנפצה על הרצפה. מיטלמן, שטיפל בראש ובראשונה בלוקמיה הכרונית שממנה סבל אבי, מחלה המכונה CLL, נקט אסטרטגיה מתונה של טיפולי כימותרפיה בעיקר, ודחה טיפולים ניסיוניים לסוף. סלוין, להבדיל, הגיב בביטול כאשר סיפרתי לו ממה סבל אבי: "CLL? אפשר להבריא מזה באמצעות השתלת תאי מוח עצם". הוא סיפר לי, באגביות כמעט, על עורך דין יהודי-אמריקני בן 73 מסן פרנסיסקו בשם מתניה איתן שסבל מ-CLL עד שעבר אצל סלוין, לא מזמן, תהליך שכזה. שאלתי אם אפשר לפגוש את האיש הזה, ש"החלים" מהמחלה שהרגה - בעקיפין - את אבי. הוא אמר "למה לא". פגשתי את אדון איתן כמה ימים לאחר מכן בדירה תל אביבית המשקיפה על ארלוזורוב. איתן הסתגר בדירה הזו, עד טיסתו המיועדת חזרה לסן פרנסיסקו, כדי לא לחטוף איזה זיהום שיחסל אותו בנקל לאור מצבה השברירי של המערכת החיסונית שלו. שתינו מיץ פירות, בשלישייה: אורן, אשתו החביבה אלה ואני.
"הטיפולים הכימותרפיים הם מאוד רווחיים לתעשיית התרופות", אמר איתן, כשעל פרצופו, כמעט לאורך כל הראיון, נמתח חיוך שועלי של אחד שהביס את המערכת. "הבעיה עם CLL היא שככל שאתה מתקדם בטיפול הכימותרפי כך הוא הופך פחות ופחות אפקטיבי. המערכות החיסוניות שלך משתכרות, או נהיות עצלות, או מאבדות עניין במשחק. גם אצל אנשים בריאים הגוף מייצר מדי פעם איזה תא סרטני אבל אז מח העצם משגר איזה גוד גאי מהמערכת החיסונית, ומחסל את הבאד גאי, כמו שחייל קומנדו יודע לזהות מישהו עם כאפייה וקלצ'ניקוב. הבעיה ב-CLL היא שמח העצם מייצר חיילים דפוקים ולא מושלמים. ואז, בעצם, אתה מת". עדיין בסן פרנסיסקו, איתן הלך לאונקולוגית שלו ושאל מהן האפשרויות. היא אמרה לו שהוא צפוי לקבל טיפול כימותרפי בפלודרבין (הטיפול שקיבל אבי). הוא שאל מה סיכויי ההישנות. היא אמרה 80 אחוז בחמש השנים הראשונות. הוא אמר: "זה לא נשמע לי כמו הימור שאני רוצה לקחת". אחרי סדרת טיפולים אלטרנטיביים שעליהם קרא באינטרנט, ושלא הועילו למצבו בכלום, אלא אף החמירו ומילאו את הגוף שלו בשטפי דם כחולים-שחורים, שמע איתן על פרופ' סלוין שטיפל באותו הזמן בהדסה. "פגשתי אותו בירושלים", מספר איתן. "הוא אמר לי: 'אני לא יכול לרפא אותך, אבל אני יכול לעזור לך'. אמרתי לו: 'אני לא רוצה שתעזור לי, אני רוצה שתרפא אותי'. הוא אמר: 'תשמע, יש איזו טכניקה ניסיונית של השתלת תאי עצב. זה מסוכן. אולי תחזור לאמריקה בארון'. זה גם יקר. 127 אלף דולר, במקרה הרע. אמרתי לסלוין 'אני בפנים'. למה? מה זאת אומרת למה?! כי לא מעניין אותי לזכות באיזה מדליה של עוד כמה חודשים! אני רוצה לחיות!". איתן לא סיפר לילדים שלו שהוא בדרך לישראל, משם יכול היה - תאורטית - "לחזור בארון". "הם היו מנסים להוריד אותי מזה", הוא אומר. "זה לא העניין שלהם. זה החיים שלי. אני רוצה להבריא. תסתכל מה קרה עם האיידס: המציאו שם קוקטייל של תרופות. אז עכשיו בסרטן, כולם מחפשים את הקוקטייל הקסום. אבל אף אחד לא מנסה לרפא את זה! לעזאזל, הם אפילו לא יודעים עד היום למה סרטן מתחיל, כשהוא מתחיל! אני לא אומר שיש קונספירציה. אני אומר שיש דבר כזה, שנקרא Culture Dominant, התפישה השלטת. והתפישה השלטת, היום, היא שאי אפשר לרפא את הסרטן". אבי הכיר את פרופ' סלוין. הוא החליט לא "להמר על כל הקופה" והעדיף, אולי לראשונה, אפיק השקעה סולידי שהניב לו שמונה שנים נפלאות, עוד שישה נכדים, היכרות מעמיקה עם ילדיו. האם יכול להיות שהיה חי היום לו "הימר על כל הקופה" ? כן . האם יכול להיות שהיה מת קודם? כן. מה זה אומר אינני יודע, מלבד זה: נכון להיום, ההתמודדות עם הסרטן, מנקודת המבט של החולה, היא רולטה. זה לא מספיק טוב.
מוות
לא באתי לפרופ' מיטלמן כדי למצוא תרופה לסרטן. באתי כדי לשוחח על יחסי רופא-חולה. זה נושא שהטריף את אבי כמו שמטריף כל חולה וכל בן משפחה הנתקל ברופא המעיף לעברו הערה נבזית הגורמת לו - כלומר לחולה - להתפרק לרסיסים. על פי רוב, זה נחסך מאיתנו. מיטלמן הוא אשף של ניסוחים מרוככים. ועדיין, גם אנחנו - במעמדנו, ממרום יתרוננו הכלכלי והחברתי - ישבנו מצונפים בקליניקה של רופא שלא אזכיר את שמו, בהמתנה לגזר דין. חומר הראיות: צילום הריאות של אבי. הרופא העיף מבט מהיר בצילום, עיווה את פניו לכדי גועל נפש, משל הסרחנו לו את הקליניקה, והפטיר "איזה גידול מכוער זה! פשוט נורא ואיום! בטח שזה סרטני, אין שאלה בכלל! אההה, מתי אתם רוצים לעבור ניתוח?". כך התבשר אבי, נשיא האגודה למלחמה בסרטן, שיש לו גידול בריאות. אגב, הניתוח הזה התבצע באופן פרטי. הוסבר לנו "שכך יותר נוח". היה גם רופא שביקש, תוך כדי טיפול, "מחשב נייד", כי "נורא קשה לו לעבוד בתנאים האלה עם מחשב ישן". הוא קיבל. מהבחינה הזו החולים לא לבד. הרופאים עצמם יודעים לספר סיפורי זוועה על היחסים ששררו בין הרופאים לבין החולים, עד לפני כמה שנים. מיטלמן זוכר - ופניו מזדעזעות כשהוא מספר על כך - כי כאשר היה סטודנט, הזמין אחד המורים את כל הסטודנטים לפשפש בווגינה של חולה נבחרת. "כשהיא ניסתה למחות", הוא נזכר, "הוא צעק עליה". מירי זיו, נשיאת האגודה למלחמה בסרטן, נזכרת ברופא שהיה מודיע למשפחות על מותו של יקירם כך: "הוא היה מכניס אותם לחדר, מראה להם את הקו הישר של האק"ג, ונותן להם להבין לבד". זה קורה גם היום, אם כי במידה פחותה, לפחות בבתי החולים המובילים. זה נובע מרופאים שטיפלו ביותר מדי מקרים חסרי תקווה, כמו גם מרופאים שסובלים מסוגיות לא פתורות בינם לבין עצמם, הקשורות - כך מראים מחקרים - לחשש שלהם מחולי ומוות. "הרופאים עצמם", סיפרה לי פרופ' לאה ביידר, ראש המערך הפסיכו-אונקולוגי בהדסה, אחרי שהגישה לי קפה, מאפה וקופסת טישו למקרה הצורך, "מפחדים להתייצב מול המוות. כאילו אם הם יגידו לחולה את האמת, הם יעשו delete על התקווה שלהם. אבל אין כזה דבר! אנשים לא רוצים לסבול! ולא לדעת להתמודד עם המוות, גם זה סוג של סבל". מיטלמן , יחד עם ד"ר ירון דגן מאוניברסיטת תל אביב, יזמו מהלך של שינוי תנאי הקבלה לאוניברסיטה, כך שישקפו לא רק את מוחו של הרופא לעתיד, אלא גם את כישוריו הבינאישיים. "הבעיה היא הציבור", הסביר לי ד"ר דגן, במשרדו שבאוניברסיטה. על הקיר התנוסס ציטוט של רופא מהמאה ה-16 ("אין הרפואה מדע גרידא, אלא אמנות. עיקרה לא בהרכבת גלילות, רטיות וסמים למיניהם, אלא עיסוק בתהליכי חיים. . . אופיו של הרופא עשוי להיטיב עם החולה יותר מכל התרופות שבעולם"). " הרבה מהחולים עושים דיכוטומיה: 'הוא רופא טוב אבל הוא לא בן אדם. אני אומר לך שאין כזה דבר! רופא מצוין שהוא לא בן אדם, צריך לשים עליו איקס גדול. מהבחינה הזו החולים צריכים לעזור לנו, כצרכנים, ופשוט לא ללכת לרופאים האלה. רופא צריך להיות צנוע. רופא צריך להבין שהוא לא יודע הכל. ומה שהוא יודע היום, הוא לא יידע אותו מחר". "חלק מתפקידו של הרופא", אומרת ד"ר דפנה מיתר, אונקולוגית ילדים המעבירה באוניברסיטת תל אביב קורס שנתי המכונה "הבשורה המרה", "הוא לעזור לחולה למות. לא רק לעזור לו לחיות. אני שונאת את המילים 'מלחמה בסרטן'. במלחמה תמיד מפסידים, וההפסדים מתורגמים לכישלונות, ובסופו של דבר נוצר מצב שילד בן ארבע עם סרטן בא ושואל אותי: 'דפנה, למה הפרופסור לא מסתכל לי בעיניים?'". "יש משהו בחברה הישראלית", אמרה לי ד"ר שלומית פרי מהמערך הפסיכו-אונקולוגי בבילינסון, "שממאן להודות במגבלות הכוח. אז נלחמים, ונלחמים, ונלחמים, ואז כשהכל נגמר אתה שואל את עצמך: רגע, בשביל מה? אז נופל האסימון". "אני משתדלת מאוד", אמרה לי ד"ר שולמית רייזל, מנהלת היחידה לאונקולוגיה של השד בבילינסון, "שהחולה לא ימות תוך כדי מלחמה ויגיע לבית הקברות עם עירוי ביד. אני שואלת את החולה איך הוא רוצה למות. אני עושה איתו חוזה. זה לא קשור ל'רוח לחימה'. אין נסים. אתה שומע? אין נסים!".
היא צודקת. לא רק שאין נסים: גם אין, ברוב המקרים, "סיום אמריקני" לסרט האימה שהוא הגסיסה. אין פנאי להתאסף במעגל סביב מיטת החולה ולהאזין בהתרגשות לנאום הפרידה שלו, הנמסר בטון יציב ובוטח. שום כנר לא נכנס, בדיוק ברגע הנכון, לפנימית א'. הסוף מכוער, והסוף הוא טראומה, והסוף נצרב ומשנה את מי שהיית, לנצח. הפרידה הזו צריכה להיעשות קודם. הרופא צריך להגיד מתי. המשמעות היא שרופא הסרטן הנוכחי, המתמודד עם ה"סופר-מחלה" הזו, צריך להיות לא רק רופא במשרה מלאה, ולא רק חוקר במשרה מלאה, אלא גם פסיכולוג. לעניין זה, ד"ר מיתר הזכירה לי שמה שהרג את אמן ההיחלצויות הארי הודיני ב-26' זו לא העובדה שהוא חטף אגרוף בבטן ממעריץ לפני שנכנס למכל הזכוכית המלא במים - אלא העובדה שהוא לא היה מוכן לאגרוף הזה. "תפקידו של הרופא", אמרה מיתר, "הוא להכין את החולה למותו". מי שלא עושה זאת, מי שעולב בנו, מי שמכניס לנו אגרופים בבטן כשהיא רכה מתמיד - איננו ראוי להיקרא רופא. תפקידנו, כחולים, הוא להפשיט ממנו את החלוק הלבן.

למה התכוון כשאמר 'מוותרים עליי'? בני גאון צילום: נאור רהב"לחולה הסרטן", אמרה לי פרופ' לאה ביידר, "יש יותר כוח מכל אחד מאיתנו. כי הוא חי באמת. יש לו יכולת להתייחס לכל יום חדש כמו לשנה חדשה". היא צודקת. הזמן יקר מדי מכדי לבזבזו על רופאים המפחדים מהמוות. שלוש פעמים בכיתי במהלך הכנת הכתבה הזו. פעם אחת, במשרדה של ד"ר רייזל, בבילינסון. פעם שנייה במשרדה של פרופ' לאה ביידר, בהדסה. פעם שלישית בבית הקפה שבו ישבתי עם ד"ר דפנה מיתר. שלושתן שאלו אותי למה אני כותב את הכתבה הזו. איזה חטא אני חש שביצעתי, וכלפי מי. לשלושתן סיפרתי כי אבא שלי לימד אותי, בחייו כמו במותו, שיעור שהייתי רוצה להעביר הלאה לכל החולים, לכל בני המשפחה, לכל הרופאים, לכל החוקרים, לכל מי "שנמצא בשוחות" ואיננו יודע מתי ייצא משם, אם בכלל: שאסור לוותר, אסור לוותר, אסור לוותר.

Merphy's Laws

"מי שנוחר חזק מבני הזוג, הוא זה שיירדם ראשון"
"את הצעצוע הכי יקר שתקנו לילד הוא יאהב הכי פחות"
"ככל שתגיעו מוקדם יותר יותר לשדה התעופה, יהיה איחור גדול יותר בטיסה"
"ככל שהבגדים שלכם יפים ויקרים יותר גדול הסיכוי שהם יתלכלכו בארוחה"
"את המחמאות הכי גדולות תקבלו על המאכל שבהכנתו השקעתם הכי מעט זמן"
"ככל שהמגזינים בחדר ההמתנה לרופא משעממים יותר, יארך זמן ההמתנה"
"כל אבן שתכנס לנעל שלכם תצליח למצוא את הדרך לנקודה הכי כואבת"
"בדיוק לאחר שהדיילת מגישה כוס קפה מלאה, המטוס נקלע לכיס אויר"
"מכונה שהתקלקלה תפעל בצורה מושלמת עם בוא הטכנאי"
"רק לאחר שגזזנו את הציפורניים נגלה שאנו זקוקים להן"
"המוצג המעניין ביותר במוזיאון יחסר בד"כ תווית זיהוי"
"בצרור מפתחות - המפתח הנחוץ הוא תמיד המפתח האחרון"
"פרוסה מרוחה תמיד תיפול על הצד המרוח" "אל תחפש את עצמך אתה עלול להתאכזב"
"אתה תזכה בלוטו יום אחרי ההלוויה שלך"
"אל תיקח את החיים ברצינות, לא תצא מזה בחיים"

Proclaim liberty throughout the land and to all its inhabitants thereof

“Proclaim liberty throughout the land and to all its inhabitants thereof” (Leviticus 25:10). If this verse sounds familiar that’s because each year millions of people flock to the Liberty Bell in which this famous verse is written. Most people tend to stare at the humongous crack in this ancient extraordinary piece of American History. Today I will share with you a deeper insight into this beautiful verse.

At first glance, this verse is confusing. It says “to all inhabitants”. If this verse indeed refers to the freedom of all slaves and servants during the Jubilee year,( which occurs every 50th year during the time of the Holy Temple) why does the Torah say “all inhabitants”? The masters and employers were never slaves. They are not being set free. Or are they??

A student was once walking his Rabbi home after a long hard day of study. It was a blistering cold day. When the pair reached the home of the Rabbi, they began to walk up the long and narrow flight of stairs leading to the Rabbi’s house. Suddenly, the Rabbi stopped in his tracks and began walking back towards the frozen snowy street. He began to wander aimlessly back and forth, deep in thought. The student wanted to ask his Rabbi to explain his actions, but he contained himself. After about a half an hour in the freezing outdoors the student could no longer hold himself back. He begged his teacher: “What’s the matter? Why won’t you enter your home? What is stopping you?” the Rabbi replied gently:” As I was walking up the stairs I heard the nice housekeeper who comes over once a week to help my wife with the housecleaning. She was busy mopping the kitchen floor. Usually she enjoys singing while working and I knew that she would be embarrassed if I walked in and interrupted her. The singing helps her through her work and I didn’t want to deny her the joy of singing. I decided to wait outside until she completed her work. Then I will go in.”

This story illustrates what the Torah is implying by the verse: “Proclaim liberty to all its inhabitants”. When one employs he is ALSO indebted to his employee. It is not merely a paycheck that he is responsible for providing. He is also responsible for the employee’s working conditions, provisions, and most of all feelings. During the jubilee year it is not only the servants who go free, but a great burden is lifted from the masters as well. This is a year of freedom for all.

Now that we have established that the Jubilee year means freedom for everyone, let’s discuss what this so called “freedom” is really about and how it relates to me as a Bar Mitzvah.

We recently celebrated the holiday of Passover, which commemorates the Jewish people’s emergence from slavery to freedom. The purpose of God taking the Children of Israel out of Egypt was to give them the gift of the Torah. On the holiday of Shavuot, which occurs 50 days following Passover we celebrate becoming God’s chosen people- the people chosen to receive the Torah. In between these two events we have the Sefirat Haomer- the counting of the omer. This special counting is the link between leaving Egypt and the receiving of the Torah. What is the special significance of this link? God wanted more than anything to create an everlasting bond with his people. However that would have been impossible while the Jewish people were slaves for a massive empire like Egypt. By leading them out of their bondage and misery the Jewish people were now free! Free to serve God! Free to receive his Torah and keep his commandments faithfully thereby developing a beautiful relationship with the Almighty. We must remember that with freedom comes great responsibility. We were not freed from Egypt to be able to do whatever our hearts desired without any regard for the effects of our actions. We were given the freedom to do the will of God, to make the right choices, to treat each other with respect and dignity, to gain a spiritual closeness to God.

When counting the Omer we are really counting down to the purpose of our liberation. Therefore it is only fitting that during this time we focus on the purpose of our freedom. Let us make a commitment to be a little nicer towards one another, maybe study a little harder, or honor our parents with a little more effort.

Today I am truly a free person. No longer a boy, on my way to becoming a man. Today I begin to carry the full responsibility of my actions. I carry within me the power to choose. I know that I will face much hardship along the way, but I have the strength and abilities given to me by God to face all of life’s challenges. I will always strive to be the best person I can be.

God promises a great reward for keeping the mitzvah of the Jubilee year. It says in Leviticus 26:6 “And I will give you peace in the land”. The famous commentator Rashi explains that from here we learn that peace is equal in greatness to all other material blessings combined.

In Ethics Of Our Fathers Chapter 1/ verse 12 it states: “Hillel the Sage used to say: Be like the students of Aharon- love peace and pursue it…” How would Aharon pursue peace? If he knew of 2 people that were fighting, he would speak to each of them and convince them that the other regretted their actions and wished more than anything to resolve the conflict. Then the two would meet and they would automatically apologize and make up with each other.

I feel that this concept of the importance of peace relates very much to me as a person. I am part of a small class, and we are all very close friends with one another. Every little conflict really has a huge negative impact on us. Keeping the peace is so important to me and I try hard to do so consistently.

May we all merit to experience the ultimate freedom together soon in Yerushalayim.